fool proofing

防呆 fool proofing 一、目的

认识“防呆法”的意义，及学习如何应用“防呆法”的原理于我们的工作上，以避免工作错误的发生，进而达到“第一次就把工作做对”之境界。 请将下列东西放入盒内

以上面这个例子来看，相信每一个人都会做对。想要做错也不可能，因为不同的形状根本就放不进去。

在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上学或上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、怎证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也是“防呆法“观念的延伸使用。

防呆法的意思简单地说就是如何去防止错误发生的方法。通常人性的弱点总是在怪罪一件错误的发生，而较少去动脑筋想想如何去设计一些方法来避免错误的发生。这也难怪，因为我们背负了历史的包袱那就是“人非圣贤，孰能无过”。而事实上，许多人误解了这句话的意思，把它当做“做错事是正常应该有的现象”的负面意义。事实上，这句话的积极意义是在鼓励吾人“不要怕改过，有了错误应该彻底检讨，努力改过向善”。 二、意义

防呆法，其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。

狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。

广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。

因此，更具体的说“防呆法”是：

1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力。 2.具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉

3 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门知识与高度的技能。 三、功用

1.积极：使任何的错误，绝不会发生。 2.消极：使错误发生的机会减至最低程度。 四、应用范围

任何工作无论是在机械操作，产品使用上，以及文书处理上皆可应用到。 五、基本原则

在进行“防呆法”时，有以下４原则可供参考： 1.使作业的动作轻松

难于观察、难拿、难动等作业即变得难做，变得易疲劳而发生失误。区分颜色使得容易看，或放大标示，或加上把手使得容易拿，或使用搬运器具使动作轻松。 2．使作业不要技能与直觉

需要高度技能与直觉的作业，容易发生失误．考虑治具及工具，进行机械化，使新进人员或支持人员也能做不出错的作业。 3.使作业不会有危险

因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时，加以改善使之不会有危险．又，马虎行之或勉强行之而发生危险时，设法装设无法马虎或无法勉强的装置。

4.使作业不依赖感官

依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业时，容易发生误。制作治具或使之机械化，减少用人的感官来判断的作业。又，一定要依赖感官的作业，譬如，当信号一红即同时有声音出现，设法使之能做二重三重的判断。

六、进行步骤

防呆法进行方法的基本步骤如下： 【步骤1】发现人为疏忽

发生何种之人为疏忽，搜集数据进行调查，重估自己的工作找出疏忽所在。 平常即搜集像异材混入、表示失误、数量不足、零件遣忘、 记入错误等之数据，加以整理即可发现问题点。

调查抱怨情报、工程检查结果、产品检查结果之数据，掌握发生了何种之问题。 【步骤２】设定目标，制定实施计书

目标具体言之尽可能以数字表示。计书是明示「什么」「什么时候」「谁」「如何」进 行。

【步骤３】调查人为疏的原因

尽可能广泛的收集情报呈数据，设法找出真正的原因。 【步骤４】提出防错法的改善案

若掌握了原因，则出创意将其消除。提出创意的技法有脑力激荡法、查核表法、5WIH法、KJ法等。

【步骤５】实施改善案

有只在自己的战场中进行者，有与其它部门协力进行者，有依赖其它部门进行者。 【步骤６】确认活动成果

活动后必须查核能否按照目标获得成果。 【步骤７】维持管制状态

防呆法是任何人都能使作业不出差错之一种构造。不断的注意改善状况，若发生新问题时要能马上处理，贯彻日常的管理乃是非常重要的事情。 八、基本原理

排除化：剔除会造成错误的要因。 替代化：利用更确实的方法来代替。

容易化：使作业变得更容易、更合适、更独特，或共同性以减低失败。适合化、共同化、集中化、特殊、个别化。

异常检出：虽然已经有不良或错误现象，但在下一制程中，能将之检出，以减少或剔除其危害性。

缓和影响：作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓和或吸收。 九、应用原理

以下所举“防呆法”应用原理，系依居吾人在生活上所常见到的实例，举出来，希望能触类旁通应用于自己的工作上。 1.断根原理

将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。 (1)藉“排除”的方法来达成 例：录音带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料片剥下，便能防止再录音。 2.保险原理

藉用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作

(1)藉“共同”动作必须同时执行来完成

例：开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。

例：操作冲床之工作，为预防操作人员不小心被手夹伤，所以设计一双手必须同时按操作钮下去，才能执行工作。

3.自动原理

以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。 目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。 (1)以“浮力”的方式来控制 例：抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。 (2)以“重量”控制的方式来完成

例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。 (3)以“光线”控制的方式来完成

例：自动照相机，光线若不足时，则快门按不下去。 (4)以“时间”控制的方式来完成

例：洗手间内的“烘手机”，按一次只有“一分钟”，时间一到自动停止。 (5)以“方向”控制的方式来完成

例：超级市场内进口及出口之单向栏栅，只能进不能出。或只能出不能进。 (6)以“电流”用量的方式来完成

例：家庭的电源开关皆装置保险丝，用电过量时，保险丝就熔断，造成断电。 (7)以“温度”控制的方式来完成

例：家庭内冷气机之温度控制，冷度够时，自动停止，温度上升时，自动开启。 (8)以“压力”控制的方式来完成

例：厨房内之快锅内压力过大时，则“液压阀”就开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之危机。

(9)以“计数”控制的方式来完成 例：防止忘记换基片

改良前：因基片磨损而必须换基片，但因忘记换基片而使基片尖端发生不合标准情形，此时即成为不合 于块金（NUGGET）直径之标准。

改良后：使控制盘记忆常数达到基片换装之常数时即停止机械。 4.相符原理

藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。 (1)依“形状”的不同来达成 例：个人计算机与监视器(monitor)或打印机之连结线用不同之形状设计,使其能正确连接起来。

(2)依“数学公式”检核方式来完成

例：“１０００２９６０８”这一组数字中，最后一字为检查号“８”。

“８”之由为系将每一位数字加起来得为１８（１＋０＋０＋０＋２＋９＋６＋０＝１８），取个位数“８”做为检查号码。

假如有人将此数字写错为“１０００２９５０８”则“１＋０＋０＋０＋２＋９＋５＝１７”个位数为“７”与原先之检查号码“８”不符合，所以显然“７”与原先之检查号码“８”不符合，所以显然“１０００２９５０８”这一组数字不对。 此种应用情形在计算机中常见到。此为一简单之例子。 （3）以”发音”方式来检核

(4)以“数量”方式来检核

例：开刀手术前后必须点核数量有否符合，以免有工具遗留在人体内，忘了拿出来。

5.顺序原理

避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。 (1)以“编号”方式来完成

例：流程单上所记载之工作顺序，依数目字之顺序编列下去。 例：儿童之劳作教材，加以编号依序工作，终能完成模型玩具。 (2)以“斜线”方式来完成

例：许多档案归档在资料柜内，每次拿出来看之后，再放回去时，放错了地方，可用斜线标志的方式来改 善这个问题。 6.隔离原理

藉分隔不同区域的方式，来达到保获某些地区，使其不能造成危险或错误的现象发生。隔离原理亦称保获原理。

例：家庭中危险的物品放入专门之柜子中加锁并置于高处，预防无知的小孩取用而造成危险。

例：家庭中之锅鼎把手煮菜时太熟，加上电木隔热不够时，仍需戴手套或取湿布来拿锅鼎以达保获之作用。

例：电动圆锯有一保获锯片套，以防止锯到手。 7.复制原理

同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又不错误。 (1)以“复写”方式来完成

例：紧常见到的例子就是“统一发票”。 (2)以“拓印”方式来完成

例：信用卡上的号码都是浮凸起来的，购物时只须将信用卡放在拓印机上底下放上非碳复写纸，将滚轴辗过即可将号码拓印在纸上，又快又不会发生错误。 (3)以“复诵”方式来完成

例：军队作战时，上级长官下达命令之后，必须由属下人员，将命令复诵一次，以确保大家完全明了命令之内容避免错误的发生。 8.层别原理

为避免将不同之工作做错，而设法加以区别出来。 （１）以线条之粗细或形状加以区别 例：所得税之申报单

将申报人必需填与之数据范围记载在粗线框内。 例：回函条请沿虚线之位置撕下。

（２）以不同之颜色来代表不同之意义或工作之内容 例：公文卷宗 红色：代表紧急文件 白色：代表正常文件 黄色：代表机密文件

例：在生产在线将不良品挂上“红色”之标贴 将重修品挂上“黄色”之标贴 将良品挂上“绿色”之标贴

9.警告原理

如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。

例：车子速度过高时，警告灯就亮了。

例：安全带没系好，警告灯就亮了，或车速开不快了。 例：操作计算机时，按错键时，发出警告声音。

10.缓和原理

以藉各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，但是可以降低其损害的程度。

例：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。 例：汽车之安全带，骑机车戴安全帽。

例：加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤。

例：原子笔放在桌上老是被别人不经意中拿走，怎么办呢？贴上姓名条或加条绳子固定在桌上

防错 mistake proofing

防错定义

为防止制造不合格产品对产品和制造过程进行设计和开发。

防错历史

Poka-yoke 是日本的Shigeo Shingo 在二十世纪六十年代提出的。在日文中的本义就是 “防止失误”的意思。防错的核心思想就是对过程进行设计，使得失误不会发生或者至少及早地检测并纠正。

人为差错

引起缺陷的人为差错大致有： 遗漏加工 加工差错 安装调整工件差错 遗漏零件 拿错零件 加工错误的工件 漏操作 调节差错 设备没有适当调整 工具及夹具准备不妥

防错措施有三个基于有效性和速度的等级： Level III: Detection 等级三：发现 Level II: Alert 等级二：警告 Level I: Prevention 等级一：防止