医疗机构抗菌药物临床应用备案表

表一

抚州市医疗机构抗菌药物临床应用备案表

填报单位（公章）： 填报人： 联系电话： 填报时间： 医疗机构名称（盖章）： 抗菌药物通用名称： 剂型： 单位价格： 生产企业： 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页） 规格： 分级管理级别： 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页） 主任委员签字： 日期： 医疗机构法人代表意见 签字（盖章）： 日期： 此表填写一式两份，上交市卫计委医政医管科。 表二

抚州市医疗机构抗菌药物临床应用人员情况备案表

填报单位（公章）： 填报人： 联系电话： 填报时间： 姓名 专业 相关资质 职称 培训情况 使用级别 填表说明：1.相关资质是指注册医师身份证、资格证、执业证及职称证复印件。

2.使用级别是指非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。 3.培训情况是指是否经过卫计委培训。

4.此表填写一式两份，上交市卫计委医政医管科。

表三

抗菌药物临床应用目录

机构名称（加盖公章）： 序号 分类 药品名称、规格 时间： 年 月 日 分级管理 医师权限 备注：此表填写为一式两份，上交至市卫计委医政医管科。