感染
一、概念
性腹泻诊治策略
广义概念：由各种病原体肠道感染引起之腹泻称为感染性腹泻。
狭义概念：除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病称为感染性腹泻。 美国感染病协会将腹泻分为三种：（一）社区获得性或旅游者腹泻:此类腹泻需进行沙门志贺菌、空肠弯曲菌。大肠ICO157、难辨梭菌毒素AB毒素的检测，以便寻找细菌感染源。（二）院内获得性腹泻:指入院三天以上出现的腹泻。需进行难辨梭菌AB毒素检测。临床治疗需口服万古霉素。（三）持续性腹泻:指腹泻持续7天以上。患有免疫缺陷疾病（如艾滋病）病人应考虑寄生虫感染。
美国感染性腹泻诊治常见问题：1.摄入海鲜或有海边暴露史病人，应考虑进行无菌属的细菌培养。2.旅游者腹泻对于经验性治疗无反应，应考虑使用大环内脂类药物。3.病人出现持续性腹痛、发烧，应进行结肠耶尔森氏菌培养，并增菌。4.右侧腹痛不伴有发热，同时合并或不合并有血样便，应进行大肠ICO157细菌培养。5.症状性直肠炎，尤其是同性恋男性患者，应进行直肠病检查，以区别梅毒性直肠炎等疾病。6.非炎症性腹泻，应考虑寄生虫感染。若出现尿毒溶血综合征，应考虑ICO157感染。7.爆发性腹泻，应尽快上报卫生部门，同时对腹泻样本进行零下70度冷冻储藏。8.大便乳铁蛋白实验或显微镜下发现白细胞，可确定肠道内存在炎症，且可能为侵袭性结肠炎。常见为沙门志贺菌、空肠弯曲菌感染。
“三天原则”，即：住院三天以上出现腹泻，常规大便培养一般无阳性结果，约15%-50%为难辨梭菌感染。若患者年龄≥65岁，伴多种基础疾病，粒细胞缺如，HIV感染等可考虑进行常规培养。
二、细菌性腹泻 （一）常见致病菌
可引起细菌性腹泻的常见致病菌包括以下几种： 1.弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌等。 2.志贺菌属：细菌性痢疾。 3.沙门菌属：伤寒、副伤寒。
4.大肠埃希菌属：产肠毒素大肠杆菌、肠粘性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌。
5.弯曲杆菌。 6.耶尔森菌。 （二）霍乱
霍乱为急性肠道感染。霍乱弧菌通过污染水质（103-106病原体）或食物（102-104）传播，生活在藻类或浮游生物和有壳的水生动物中。可分为01和0139致病群，兼性厌氧，其特点为耐碱不耐酸，常用－碱性培养基，在液体培养基中形成菌膜菌落圆形、较大、扁平。正常情况下，胃液中的胃酸可消灭食物中的霍乱弧菌，胃酸降低或摄入大量霍乱弧菌时，霍乱弧菌可从胃进入肠道。进入肠道的霍乱弧菌通过鞭毛运动穿过肠黏膜表面黏液层，通过菌毛定植于肠黏膜上皮细胞表面繁殖，产生由染色体介导的对热不稳定的霍乱毒素（CT）而致病。霍乱O1群和O139群具有相同致病机制和过。
1.诊断
临床腹泻病人，应进行镜下观察及细菌培养。若出现培养阳性、血凝聚抗体急性期、恢复期≥4倍增高，应可疑感染并及时按甲类法定传染病报告疫情，同时进行严格消化道隔离。症状消失6天后，大便培养每日1次至连续2次阴性方可。
2.治疗
霍乱治疗的原则为注意休息、改善饮食、对症治疗及适当抗菌药物治疗。补液为治疗的根本办法。应根据当地流行菌株的敏感性选择抗生素，如多西环素300mgpo单次或阿奇霉素1gpo单次或四环素500mgpoqid3d或红霉素500mgpoqid3d。孕妇：阿奇霉素1gpo单次或红霉素500mgpoqid3d。补液使用林格液、口服补液盐（WHO半勺盐和6勺糖溶于1升水）。
（三）副溶血弧菌感染
副溶血弧菌细菌在盐水中生长旺盛，集中生长在贝壳类的动物。非溶血性菌种无致病性。副溶血弧菌通过产生肠毒素，引起中毒性的肠炎。主要存在于海产品或盐腌渍食品，常见于蟹类、乌贼、海蜇、鱼，其次为蛋品、肉类或蔬菜。进食肉类或蔬菜而致病者，多因食物容器或砧板污染所引起
1.诊断
潜伏期为1小时至4天不等，多数为10小时左右。常起病急骤，可有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。腹痛多呈阵发绞痛，常位于上腹部、脐周或回盲部。腹泻每日3～20余次不等，大便性状多样，
多数为黄水样或黄糊便。约2%～16%呈典型的血水或洗肉水样便，部分病人的粪便可为脓血样。易误诊为菌痢。
2.治疗
补液为主要治疗手段，轻症患者可以补液为主。重症患者可出现发热、腹痛、低血压、休克等表现，可使用抗生素为氟喹诺酮类、多西环素及三代头孢菌素。
（四）细菌性痢疾
细菌性痢疾为夏秋季常见急性肠道传染病，由志贺菌属细菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。 1.病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G-杆菌，不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。对各种化学消毒剂很敏感，如酚液、新洁尔灭、过氧乙酸等。所有痢疾杆菌均产生内毒素，A群痢疾志贺菌可产生外毒素(志贺毒素shigatoxins)。
痢疾杆菌有O抗原和K抗原。按O抗原的不同分可为4群（痢疾、福氏、鲍氏、宋内志贺菌）和43个血清型。
2.发病机制
痢疾杆菌经胃、肠道于肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，导致肠黏膜炎症、坏死和溃疡，出现腹痛、腹泻和脓血便。主要致病因子为内毒素和外毒素：
（1）内毒素（endotoxin)：为脂多糖和脂蛋白复合物，是志贺菌重要致病因素。内毒素可引起发热、毒血症和过敏反应。DIC和血栓形成与内毒素有关。
（2）志贺毒素（Shigatoxin）：外毒素，与感染中毒性腹泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症等严重并发症密切相关。外毒素可能与水样泻和神经系统症状有关。
3.病理
细菌性痢疾病变主要部位为结肠，以直肠和乙状结肠病变最显着。严重者可累及整个结肠及回肠下段。中毒性菌痢肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血水肿。
4.临床表现
疾病潜伏期一般为1-3天，最长可达7天。不同菌属导致疾病的严重程度不同，依次为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志志贺菌。其临床表现可分为以下几种：
（1）普通型（典型）：起病突然，以发热开始，可伴有畏寒，全身不适，肌肉酸痛，随后出现腹痛，多数为痉挛性、阵发性。腹泻若干次，常为稀便，量较多，3-5次后，出现黏液便和脓血便。
（2）轻型（非典型）：症状较轻，表现为低热，腹痛和腹泻较轻，大便次数为每日10次左右，里急后重较轻，持续数日或一周以后可自然痊愈。若延误治疗或治疗不当也可转为慢性腹泻。
（3）中毒型（儿童多见）：起病急，体温可达40度以上，伴有胃寒、
寒颤，精神萎靡、嗜睡等严重的中毒症状。肠道症状较轻或缺如。可分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)、混合型。
5.诊断和治疗
病人有接触史，临床表现为发热、三联征（黏液脓血便，腹痛、里急后重），粪便镜检：WBC≥15/HP,RBC偶见，可临床诊断。粪便培养阳性可确诊。抗菌治疗需5-7d，注意复诊。治疗无效时考虑空肠弯曲菌感染可能（氨基糖苷类、大环内酯类敏感，喹诺酮类、三代头孢耐药）。
（五）伤寒
伤寒是由伤寒沙门菌经消化道入侵而引起的急性传染病。由菌血症和毒血症引起全身单核-巨噬细胞增生，肠道淋巴组织肿胀、坏死和溃疡。临床表现持续性发热、相对脉缓、神经和消化系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹和白细胞减少等。
1.临床表现
疾病潜伏期为10-14天。其临床表现有以下特点：
初期：发热，体温逐渐上升，5-6天达39-40度，伴有畏寒，但无寒战和出汗。 极期：病程2-3周。高热，消化系统症状，神经、循环系统症状，肝脾肿大，皮疹。 缓解期：病程3-4周，体温下降，但肠道溃疡未愈合，有肠出血和穿孔等并发症。 恢复期：病程4-5周， 2.并发症
（1）肠出血：肠黏膜溃疡侵及血管引起，于2-3周出现。 （2）肠穿孔。
（3）支气管炎和支气管炎肺炎：多数由继发的细菌感染引起。
（4）中毒性肝炎：1-3周出现，出现肝肿大、转氨酶增高，胆红素增高，预后较好。
（5）中毒性心肌炎：2-3周出现，出现心律增快，心律不齐，PR间期延长，T波ST段下降。 （6）其他：中毒性脑病、中毒性肾炎、溶血-尿毒综合征等。 3.诊断和治疗
根据临床表现、流行病学资料及实验室检查进行诊断。血常规可显示白细胞减少，嗜酸细胞减少或消失。肥大反应阳性，血、尿、便和骨髓中培养伤寒杆菌阳性可确诊的。
治疗以补液及抗菌治疗为主。病原菌治疗可选择环丙沙星400mgIVq12h或左氧氟沙星750mgpoqd14d。头孢曲松2gIVqd。
（六）大肠埃希菌感染
临床上常见大肠埃希菌分为以下五类：
1.致病大肠杆菌（:诱导轻度炎症，主要为3岁以下儿童的水样腹泻。
2.产毒大肠杆菌（:产生类霍乱毒素。可引起旅行者腹泻，是儿童腹泻的常见致病菌。 3.肠侵袭大肠杆菌（:与志贺杆菌类似，需大量暴露才能发病。
4.出血性大肠杆菌（:产生细菌外毒素或类似志贺毒素，损害血管。如0157：H7，0111等。0157：H7为产志贺毒素大肠杆菌（,美国CDC推荐在血便和/或溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndromeHUS)患者进行病原检测或志贺毒素检测。进行治疗时不使用抗微生物治疗或止泻治疗，补液为重要治疗手段。
5.肠聚集性大肠杆菌（enteroaggregativeEcoliEAEC):粘附大量聚集，肠毒素产生水样泻，可引起旅行者腹泻
（七）空肠弯曲菌感染
空肠弯曲菌为弧形G阴性杆菌，常成对出现呈“海鸥”形状。可被摄入并寄居在单核细胞和肠上皮细胞，诱发细胞死亡、肠道溃疡和严重的炎症反应。胚胎弯曲菌进入单核细胞而入血，导致长期菌血症。
1.临床表现
疾病潜伏期为3-4天，25%患者无症状，轻症可持续24小时。重症似中毒型菌痢，起病急，约70-80%病例以发热为首发症状，半数以上体温高于38度，约1/4病人出现高热，可伴畏寒，少数出现寒战。病程可持续2-3天，患者均有腹泻，多数（%）每日大便小于10次，持续平均天。2/3以上病人出现腹痛，以痉挛性腹痛为主，以脐周及下腹部为主。少数为右下腹，可能为右下腹肠系膜淋巴结炎。部分患者出现里急后重，半数患者可有恶心、呕吐症状。
感染性腹泻
