加强围手术期护理对ERCP并发症影响的分析
【摘要】目的：探讨围手术期护理对ERCP治疗胆总管结石术后并发症的影响。方法：回顾性分析2010年 8月至2014年12月我科行ERCP治疗胆总管结石的368患者的临床资料，按围手术期护理工作改进的时间点（2012年12月），将所有病例分为两组：2010年8月-2012年12月的145例患者做为一般护理组，2013年01月-2013年12月的223例患者做为强化护理组，对两组资料进行比较分析。结果：两组患者的一般资料、ERCP操作项目均无明显统计学差异；但加强围手术护理管理后的强化护理组患者ERCP术后总并发症、高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎（PEP）的发生率显著低于一般护理组（P<0.05）。结论：加强围手术期护理在降低ERCP术后并发症的发生中起了重要的作用。
【关键词】ERCP 围手术期护理 并发症 ERCP术后胰腺炎
【Keyword】 ERCP； perioperative nursing ; Complication； Post ERCP pancreatitis
内镜下逆行胰胆管造影术（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）是诊治胆胰疾病的重要手段，更是微创治疗胆总管结石的最佳手段，但ERCP术后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔等并发症的发生，给患者带来了不必要的痛苦，有时甚至威胁到患者的生命[1-3]，所以，在用ERCP微创方法治疗胆总管结石的过程中，并发症的防治就显得尤为重要。本研究通过临床资料的回顾性分析，探讨加强围手术期护理对ERCP并发症发生率的影响，现报告如下。
1资料及方法 1.1临床资料
1.1.1 一般资料：收集2010年8月至2014年12月中山大学附属第一医院肝胆外科行ERCP治疗胆总管结石的368患者临床资料，其中男性171例，女性197例，平均年龄59.8±12.6岁。所有患者术前用超声、CT或MRI影像学诊断明确存在胆总管结石，了解结石大小、数目。行咽部麻醉，将十二指肠镜插至十二指肠降端内侧，选择性插管至胆总管，行胆管造影，进一步确定结石位置及数量，根据患者结石的具体情况确定手术方式，其中，ERCP+乳头切开（EST）+球囊扩张取石19例，ERCP+球囊扩张取石34例，ERCP+球囊扩张取石+鼻胆管引流（ENBD）184例，ERCP+EST+网篮取石术+ ENBD 102例，ERCP+EST+球囊扩张取石+ ENBD 29例。
1.1.2观察指标: 术后当天禁食禁饮，术后返病房即刻、术后第二天早晨急查血尿淀粉
酶，了解有无急性胰腺炎发作。注意观察生命体征和腹部情况，注意排除胰腺炎、胆管炎、胆道出血、腹腔穿孔和出血等。如无阳性体征和不适，术后第二日中午恢复进食；如出现腹痛、发热等炎症表现，立即查血常规，用B超、腹部立卧位片以及CT、MRI等明确并发症的有无。
1.1.3分组：按围手术期护理工作改进的时间点将所有病例分为两组。2010年8月到2012年12月最初诊治的145例患者为一般护理组。2013年01月我科执行ERCP操作的护理人员经过专门培训，制定并落实新的强化的围手术期护理制度，遂将2013年01月至2013年12月诊治的223例患者设为强化护理组。
1.2统计学处理
采用SPSS 13.0 软件进行数据分析。采计量资料均数比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验、组间差异用Log-Rank 检验。用χ2检验功能对两组并发症的发生率进行比较，并发症中n<1时，采用Fisher精确概率法。P <0.05 认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料：比较两组患者一般资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血小板（PLT），未见两组有无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1 两组患者ERCP术前一般资料的比较（x±SD）
项目
年龄（岁） 性别（男/女，例） BMI（kg/m2） ALB（g/L） TBIL（umol/L） PT（s） ALT（umol/L） Hb（g/L） WBC (109/L) PLT (109/L)
一般护理组 58.2±13.1 68/77 21.3±2.6 41.4±6.7 69.3±53.5 12.1±1.2 35.9±12.9 125.0±18.4 6.5±3.6 228±76
强化护理组 60.5±10.6 99/124 20.8±2.6 38.6±5.1 73.7±45.6 12.3±2.2 39.3±18.0 122.0±17.1 6.8±3.0 207±69
P值 0.583 0.770 0.152 0.165 0.671 0.885 0.210 0.270 0.787 0.556
2.2 ERCP操作项目
比较两组患者的ERCP操作项目，可见基础护理组乳头切开术和网篮取石较多，而强化护理组多使用球囊扩张取石，两组对比差异显著，有明显统计学意义（P>0.05）。在ENBD使用上，两组比较差异不显著，无统计学意义。（表2、表3）
表2 两组ERCP操作项目的比较（I）
项目
ERCP+EST+球囊扩张取石
一般护理组（例次）
7 15 70 41 12
强化护理组（例次）
12 19 114 61 17
ERCP+球囊扩张取石 ERCP+球囊扩张取石+ENBD ERCP+EST+网篮取石术+ ENBD ERCP+EST+球囊扩张取石+ ENBD
表3 两组ERCP操作项目的比较（II）
项目 ENBD EST
球囊扩张取石
2.3 术后并发症 根据Cotton的ERCP术后胰腺炎（PEP）诊断标准，ERCP术后患者有持续24h以上的腹痛，同时伴有血淀粉酶超过正常水平3倍以上时，便诊断为PEP。术后血淀粉酶高于正常水平3倍，但无临床症状者诊断为高淀粉酶血症。加强围手术期护理组术后高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎以及术后总并发症的发生率显著低于常规护理组，差异有统计学意义（p<0.05）。两组患者急性胆管炎、出血、穿孔、低氧血症、取石篮嵌顿的发生率无明显统计学差异（P>0.05）。（表4）
表4 两组患者ERCP术后并发症的比较
并发症
一般护理组（例次） 强化护理组（例次）
P
有 无 有 无 有 无
一般护理组（例次）
123 22 60 85 104 41
强化护理组（例次）
192 31 90 133 162 61
P 0.258 0.463 0.414
（总共145例）
高淀粉酶血症 急性胰腺炎 急性胆管炎 出血 消化道穿孔 术中低氧血症 取石篮嵌顿
总计
3讨论
37 11 2 2 2 3 1 58
（总共223例）
24 5 1 0 1 2 0 31
0.02 0.009 0.249 0.149 0.249 0.123 0.365 0.011
目前文献中报道ERCP并发症的发生率：急性胰腺炎为4.31%，高淀粉酶血症14.72%，出血为1.71%，穿孔为0.26%，结石及取石篮嵌顿为0.15%[1] 。如何减少并发症的发生是ERCP面临的重要问题。多数研究认为，ERCP操作存在学习曲线，其术后高淀粉酶血症、PEP以及总并发症的发生率与操作团队的经验有关[2,3]。Jowell等[4]认为要熟练掌握ERCP技术，至少要完成180例ERCP操作。操作团队完成100例ERCP操作后，其并发症发生率可明显减低，提示了学习ERCP达到“安全操作”所需要的操作例数，可以为ERCP培训工作提供参考。
比较本研究中两组患者的术前资料和ERCP治疗项目，两组差异无统计学意义。由于操作均由同一团队使用同类器械完成，我们分析不同时间段，特别是护理团队经过专业培训后加入操作团队前后的两个时间段，ERCP术后并发症的差异，我们发现本研究比较一般护理和围手术期强化护理的两组病人，发现我科开展ERCP初期仅予一般护理的ERCP术后并发症发生率较高，急性胰腺炎发生率为7.59%，高淀粉酶血症达25.52%，急性胆管炎为1.38%，出血为1.38%，穿孔为1.38%，术中低氧血症2.07%，结石及取石篮嵌顿为0.69%，总并发症发生率为40%；而护理团队经过专业培训加入操作团队，并制定加强围手术期护理策略后，ERCP术后并发症发生率低于前期的一般护理组，也低于文献报道，急性胰腺炎发生率为2.24%，高淀粉酶血症达10.76%，急性胆管炎为0.45%，出血为0%，穿孔为0.45%，术中低氧血症0.90%，结石及取石篮嵌顿为0%，而且总体并发症发生率仅为13.90%。由此可见加强围手术期护理在降低ERCP术后并发症的发生中起了重要的作用。
高淀粉酶血症和急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，其他还有出血、穿孔、术中
低氧血症、取石网篮嵌顿等，有经验的医疗护理团队可明显减低ERCP术后并发症，尤其是术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率。加强业务技术学习，熟悉内镜治疗检查的适应症、禁忌症及内窥镜新进展，熟知ERCP操作方法，主动、熟练配合医生完成ERCP及治疗，掌握并发症的早期表现及相应的处理方法，加强责任心，密切观察病情的动态变化并详细记录，做好病情交接班，对预防和减少并发症非常重要。
参考文献
1. Wang P, Li ZS, Liu F, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2009, 104(1):31-40
2. Pan Y, Zhao L, Leung J, et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP - a randomized trial. Endoscopy. 2015 Mar 6. [Epub ahead of print] 3.Hauser G, Milosevic M, Stimac D, et al. Preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: what can be done? World J Gastroenterol. 2015, 1(4): 1069-80
4. Jowell PS, Baillie J, Branch MS, et.al Quantitative assessment of procedural competence: A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med. 1996, 125(12):983-9. 5. Bai Y1, Ren X2, Zhang XF, et al. Prophylactic somatostatin can reduce incidence of post-ERCP pancreatitis: multicenter randomized controlled trial. Endoscopy. 2015 Jan 15. [Epub ahead of print]
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