1例横断胸骨再次移植治疗肺移植术后闭塞性细支气管炎综
合征病人的护理
吴 婷，周海琴，朱雪芬，张 杰，吴春华*
【摘 要】摘要： 报告1例肺移植后病人因出现闭塞性细支气管炎综合征进行横断胸骨再次肺移植的护理。再次移植与初始肺移植比较，整体手术风险和预后有较大差距，死亡原因主要与术后急性排异、感染及败血症有关，术后应加强病情及并发症的观察，给予快速康复及居家长程管理，经过精心治疗和护理，病人最终痊愈出院。 【期刊名称】《护理研究》 【年(卷),期】2019(033)023 【总页数】3
【关键词】 肺移植；闭塞性细支气管炎综合征；初次移植；再次移植；护理 引用信息 吴婷,周海琴,朱雪芬,等.1例横断胸骨再次移植治疗肺移植术后闭塞性细支气管炎综合征病人的护理[J].护理研究,2019,33(23):4184-4186.
慢性排斥反应、闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是影响肺移植后病人长期生存的主要因素[1]。30多年来，BOS一直是导致肺移植后死亡最主要的并发症，每年约10%的病人受此影响，移植后的前5年发病率最高，之后有所下降。BOS是成人再次肺移植最常见的适应证。据2017年国际心肺移植协会(International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT)统计报告，再次移植占移植总数的4%，存活率低于首次移植，移植1个月时存活率为86%，1年时为67%，5年时为40%，10年时为21%[2]。2018年9月无锡市人民医院肺移植中心对1例肺
移植术后BOS病人实施了横断胸骨再次肺移植，经过精心治疗和护理，病人康复出院。现将护理经验报告如下。
1 病例介绍
病人，男，31岁，体质指数 13.6 kg/m2。2011年 9月12日因“弥漫性泛细支气管炎、呼吸衰竭、继发性肺动脉高压”行体外膜肺氧合辅助下右肺移植术。病人术后自我管理能力及依从性较差，多次因肺部感染住院治疗，2016年8月17日病人监测肺功能，发现1秒用力呼 气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）进行性下降，排除支气管吻合口狭窄、急性排斥反应及其他影响肺功能的疾病，经支气管镜肺活检（transbronchiallung biopsy，TBLB），参照国际心肺移植协会临床实践指南标准［3］，诊断为BOS。病人于2017年8月开始出现咯血、感染，2018年6月病人出现胸闷、气喘并进行性加重，日常活动受限，血氧饱和度下降，平静状态下维持于93%～94%，入睡后最低达78%。经再次肺移植评估，经医院伦理委员会审核，病人符合再次移植指征，于2018年10月18日在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）辅助下行横断胸骨再次序贯式双肺移植手术，横断胸骨切口亦称蛤壳切口，手术方式同首次移植［4］。经积极治疗和精心护理，于2018年12月15日康复出院。
2 护理
2014年ISHLT统计报告显示，再次移植后30 d内死亡的主要原因是移植物衰竭和非巨细胞病毒（cytomegalovirrs,CMV）感染，其次早期死亡原因是手术技术和心血管因素，1年内死亡原因主要是非CMV感染[5]。术后并发症的监护、观察和护理对再次肺移植术后病人康复非常关键。本例病人出现疼痛、感
染、胃肠道副反应及抑郁症等并发症，护士针对病人实施了一系列针对性护理干预。
2.1 并发症的护理
2.1.1 疼痛 本例病人应用“蛤壳切口”术，涉及第4肋骨或第5肋骨水平处的横向胸骨。Karnak等[6]研究表明，32%～60%的肺移植术后病人出现严重疼痛、功能受损。本例病人术后因疼痛、疲劳导致自我咳痰能力差，以哭闹等夸张方式表达其疼痛，并出现胡言乱语，希望取得外界同情与关注。遵医嘱给予地佐辛10 mg肌肉注射，每日3次，必要时每隔3～6 h给药1次。护理经验：①床边纤维支气管镜检查时，护士配合医生将纤维支气管镜经鼻缓慢插入病人的气管，操作过程中密切观察病人生命体征、面色、表情、呼吸道分泌物颜色等。②药物镇痛虽然解决了病人术后疼痛的问题，但也增加了使用药物后的不良反应，给病人带来一定的影响。③非药物性镇痛的发展及应用解决了药物性镇痛带来的不良反应，但镇痛效果不足。因此，有效的健康教育是避免各种危险因素及确保病人安全的关键。
2.1.2 感染 肺移植病人手术前后因原发病和应用免疫抑制剂等因素，容易发生耐药鲍曼不动杆菌感染，从而使病情急剧恶化，严重影响预后[7]。本例病人术后3周出现夜间睡眠中血氧饱和度（SpO2）下降至70%左右，吸氧后SpO2升至92%左右，平卧即感憋喘；血生化检查：白细胞计数16.16×109/L，C-反应蛋白17.5 mg/L，脑钠肽（NT-proBNP)1 124 pg/mL；考虑感染控制不佳。连续3 d痰培养结果显示，广泛耐药鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌感染。给予替加环素治疗，静脉输注12 h 1次，连续7～14 d抗感染治疗。给予盐酸氨溴索30 mg加0.9%氯化钠注射液100 mL，每日2次静脉输注，稀释痰
1例横断胸骨再次移植治疗肺移植术后闭塞性细支气管炎综合征病人的护理
