心房纤颤
【入院评估】
一、病史采集要点
1、现病史：
（1）详细询问起病过程：首发症状日期或者第一次发现的时间，起病缓急，主要症状如心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、晕厥等及其演变。注意询问房颤发生的频率，每次持续时间，有无诱因，缓解方式，每次发作时药物的应用，现在正用的药物。是否经过电复律或者电复律的次数，复律后维持情况，有效的复律和维持药物。已作过的检查，如X线、心电图、超声心动、核素显象等结果。是否应用抗凝治疗，用药及监测情况。
（2）有无血栓栓塞史：脑卒中、外周动脉栓塞等病史，发生的时间，当时的临床表现，治疗经过和后果。
（3）有无房颤继发的心功能不全（心律失常性心肌病）：有无活动后气短，夜间平卧憋醒情况，有无端坐呼吸，活动或运动耐力情况，评价心功能分级。
（4）既往治疗的医嘱遵从情况。
2、既往史：有无冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病及先天性心脏病等病史，有无心肌病、甲状腺功能亢进，有无电解质紊乱，有无特殊用药史。
3、家族史：叙述直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点：
1、典型体征：房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
2、基础心脏病的体征：参见冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病，心肌病，先天性心脏病，甲状腺功能亢进等诊疗常规。
3、血栓栓塞体征：认知功能，运动和感觉功能，四肢肌力，生理和病理反射，足背动脉搏动等。
4、心功能不全体征：肺部湿罗音情况；有无病理性的第三心音、第四心音及其奔马律；胸腹腔有无可疑积液，颈静脉是否充盈，下肢有无浮肿，肝脾大小，肝颈回流征。
三、诊断及鉴别诊断要点
1、诊断要点：
（1）诊断：出现阵发性或持续性心悸、气短或者心电图发现房颤律。查体：心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。心电图特征：P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异、间隔极不规则的颤动波（f波），频率350～600次/min；QRS波群形态为室上性型，与窦性节律中的QRS波群基本相同，如引起室内差异性传导，可使QRS波群变异；心室波群间隔很不规则，但合并完全性房室传导阻滞时，心室律变为慢而匀齐。
（2）特发性房颤的诊断：必须排除器质性心脏病，如冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病、心肌病及先天性心脏病；除外内分泌和代谢性疾病，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱等才可诊断特发性房颤。
2、常见的鉴别诊断：
当房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速相鉴别。
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（1）阵发性室性心动过速：出现宽大畸形的QRS波，但心电图具有房室分离的特点，可见心室夺获波和室性融合波，且R-R间期基本相等，频率在150~200次/分左右。
（2）预激综合征合并房颤：在极快的心室反应时酷似室速，但仔细测量R-R间期绝对不齐，由于预激程度的不同，QRS波群的形态有变化，既往可能有预激综合征的病史，或者既往心电图显示显性预激。
（3）房颤合并III度房室传导阻滞：R-R间期固定，但频率为35~55次/分，看不到P波。
有关房颤合并II度房室传导阻滞的心电图有争议。房颤伴非阵发性交界性心动过速可能是洋地黄中毒的表现。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1、护理：根据病情I~III级护理。
2、饮食：根据基础疾病确定饮食的质与量。有心功能不全者应相应限制钠盐的摄入。
3、记出入量（必要时） 4、吸氧（必要时）
5、持续心电监测（必要时） 6、病重或病危通知（必要时） 二、辅助检查
1、化验检查
（1）血尿便常规，便潜血（必要时），血沉。
（2）生化7或生化20、电解质（必要时急诊八项）、澳抗、血凝分析、甲5、抗链“O”（必要时）、血气分析（必要时）。
2、特殊检查
（1）心电图：除可以明确诊断外，还能了解房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），QRS间距绝对不规则。
（2）24小时动态心电图检查：对阵发性房颤的诊断有帮助，并能了解发作时的平均、最高和最低心室率。
（3）心脏超声检查：除发现基础心脏病心脏结构、功能的变化外，还能了解心房大小及内有无附壁血栓存在，有无心包腔积液等。
（4）胸片或心脏三位像：可了解左右心室及左心房大小，有无肺动脉高压，肺血情况，有无感染，有无胸腔积液等。
（5）心肌核素显像：了解心肌灌注情况，了解心脏整体及局部功能情况，有助于确定是否存在冠心病、心肌病等。
（6）运动平板试验：可以用运动平板评估运动耐力，或疑合并冠心病（发作停止时）；也可以观察运动后心率变化的情况。
（7）心内电生理检查：需要起搏或者消融治疗时。 （8）冠状动脉造影：疑冠心病者做。
（9）双下肢动、静脉血管超声：了解有无血栓情况。 三、治疗计划
治疗措施包括：治疗原发病，去除诱因；减少复发或者发作次数；复律并维
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持窦性心律；控制心室率；抗凝治疗预防血栓栓塞；房颤病灶的根除等；起搏治疗等。
原则上首先处理病因和诱因，如积极治疗甲亢或者心衰。如果是阵发性房颤，临床症状明显，可使用抗心律失常药物减少发作。持续性房颤可尝试药物或者电复律，也可两者结合，复律不成功或者容易复发不易维持窦性心律者，应控制心室律加上抗栓治疗。永久房颤控制心室律加抗栓治疗。 药物治疗
1、控制心室率的措施
（1）洋地黄类药物：可直接作用于房室结和通过增强迷走张力来实现控制心室率。对于心脏明显扩大或有心功能不全的快速房颤，同时无房室旁路前传者可首选西地兰静脉注射，0.2mg~0.8mg/日分次注射，长期维持应使用地高辛0.125mg~0.25mg/日，治疗终点将静息心室率控制在60~70次/分。阵发性房颤发作的间隙应停用洋地黄类；洋地黄类可以缩短心房的有效不应期，对于复律者是不利的；洋地黄类对于活动后心室律的控制效果不好。
（2）β受体阻滞剂：具有延长房室传导不应期和传导时间的作用，抑制交感神经对房室结的作用。对于控制运动引起的心室率加快效果明显。使用剂量应根据用药后心室率反应来决定。一般初始剂量：阿替洛尔12.5mg Bid，美托洛尔12.5mg Bid。对于支气管哮喘和COPD患者尽可能不用或者选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于明显心功能不全、低血压或房室传导阻滞者慎重应用，注意观察，细心调节。多数情况下β受体阻滞剂应作为首选药物，必要时加用洋地黄类。
（3）钙离子拮抗剂：延长房室结传导和不应期。静注维拉帕米起效快，持续时间短（30分钟后作用减弱），可用于控制急症的房颤心室率。5~10mg/次，静注2~3分钟，隔15分钟可重复一次，无效则停用。肾功能不全患者慎用。地尔硫卓对于合并冠心病的房颤可扩张冠状动脉，改善心肌供血。一般口服维拉帕米用量40~80mg tid，地尔硫卓30mg tid。
（4）胺碘酮：可延长房室旁路前传的不应期，可用于预激合并房颤的患者。紧急控制心室率应用静脉制剂，维持窦律时改为口服。静注5~10mg/kg，10分钟左右注入，然后以150~300mg加入100ml液体静滴，要求30~60分钟。
（5）普罗帕酮：起效快，不良反应少，维持时间较长，同时对房颤有转复作用。快速控制心室律静脉用药，70~140mg静推，长期维持150mg tid口服。
2、重建窦性心律
若房颤持续时间不长，左心房大小正常，心脏功能尚可者才易成功复律，并有效维持。复律困难或者不易维持者，不必强求复律，强求复律和维持窦性心律的预后至少不优于控制心室律加抗栓。
转复房颤的反指征：房颤持续存在超过6个月或1年以上；心脏明显扩大，心胸比例超过55%；病窦综合征或房颤前没有稳定的窦性心律；房颤伴有完全或近乎完全的房室传导阻滞；年龄超过75岁或无症状者；3个月内有血栓栓塞史；洋地黄中毒引起的房颤；左心房内径大于50mm；瓣膜病严重狭窄尚未解除者；多次转复但不能长时间维持窦律者。
（1）药物转复法：Ia（奎尼丁等）、Ic（普罗帕酮等）和III类（胺碘酮等）抗心律失常药物均可转复，目前常用胺碘酮或普罗帕酮。
胺碘酮：口服胺碘酮200mg Tid，连服7~14天，然后改为200mg Bid维持1~2周，长期维持量200mgQd。胺碘酮起效慢，一周起效。应密切观察副作用：Q-T间期延长，肺纤维化，甲状腺功能异常，负性肌力作用。注意：胺碘酮半衰
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期长，当胺碘酮转复失败应用其他药物时，应注意两种药物的相互作用。
普罗帕酮：口服150mg tid。初始可以给静脉转复，70~150mg静推，再口服维持。
（2）直流电转复：指征和反指征和药物转复相似。复律前后药物准备应充分。电复律前应给与足够量的维持窦性心律的药物，复律后同种药物维持用药。电复律应用同步放电方式，每次放电量50~100J，通常不超过150~200J .
电复律的并发症：肺水肿、血栓栓塞、牙齿或舌损伤、皮肤灼伤、心律失常等。
转复后维持用药：一般转复后的维持用药为转复药物的减量。 3、房颤治疗和转复中的抗凝治疗 （1）非瓣膜病性房颤的抗凝治疗
非瓣膜病性房颤每年发生脑卒中的可能性为5%左右，华法林与安慰剂比较可以减少脑卒中68%，死亡下降23%，阿司匹林的作用不及华法林。在已经发生脑卒中病人的二级预防，华法林同样有效，阿司匹林对于二级预防的效果与安慰剂比较无明显差异（表1）。
表1 慢性房颤患者长期抗凝的建议 年龄 <65岁
65~75岁
>75岁
危险因素* 不存在 存在
建议 阿司匹林
华法林，目标INR2.5（2.0~3.0） 阿司匹林或华法林
华法林，目标INR2.5（2.0~3.0） 华法林，目标INR2.5（2.0~3.0）
不存在
存在 所有患者
* 危险因素包括先前的TIA、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左室功能低下、风湿性二尖瓣病、瓣膜置换
华法林通过抑制氧化型维生素K的还原，抑制肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X的活化，因此华法林主要影响外源性凝血系统。华法林没有化栓（消栓）或者溶栓的作用，其作用在于防止新的血栓形成和血栓的延展，防止在血栓的基础上形成血栓，防止发生栓塞事件，同时有利于机体自身纤溶系统清除已经形成的血栓。
华法林的起始剂量一般从每日3mg开始，年龄大于75岁或者存在出血高危因素的患者起始剂量2~2.5mg。在非瓣膜病性房颤，一般应停用阿司匹林。
口服华法林抗凝必须以国际标准化比值（INR）监测，多数情况下INR的目标范围为2.0~3.0，但在75岁以上的老年人，可适当减低至1.6~2.5。
用药前和用药后第3、7日必须测定INR，此后1个月内每周测定1次INR，达到目标值并稳定后，逐渐过渡到每月检查1次INR。如遇INR过高或过低，或由于各种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次复查INR的时间；剂量调整应依据INR值的变化，每次增减的剂量一般为每日0.5~1毫克，维持INR于2.0~3.0之间。
在INR控制良好的情况下，口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤以及局部损伤（如溃疡病）有关；如INR<3.0时发生出血，应积极寻找危险因素，这些因素包括：年龄>65岁，既往脑卒中或消化道出血病史，严重肝肾功能不全以及同时应用抗血小板药物等。
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（2）房颤复律前后华法林的应用
对于房颤持续时间小于48小时的患者，无需抗凝治疗即可直接进行药物或电复律。
对于房颤持续时间48小时以上，又未应用抗凝治疗的患者，复律前应口服华法林有效抗凝3周，维持目标INR 2.5（2.0~3.0），复律成功后继续抗凝4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞。
（3）心房颤动急性复律的抗凝治疗
心房颤动持续时间超过48小时而需要紧急复律的患者，如血流动力学不稳定者，应在复律前使用静脉肝素。一般先静推肝素5000单位，然后每小时800～1000单位维持，维持APTT于正常的2倍左右（50～70s）。如心房颤动快速心室率危及生命（例如房颤伴预激旁路超短不应期、急性心肌梗死或严重心力衰竭），可直接静推肝素后即刻电复律。肝素是抗凝药物，对于已经形成的血栓短期内没有多大的作用，短期应用肝素是否能减少脑卒中的风险尚不清楚。
食管超声没有发现左房血栓者直接除颤仍存在较大风险，不宜推荐采用；对于食管超声没有发现左房血栓是否可以缩短抗凝时间或者降低强度还不十分清楚；肝素或者低分子肝素加华法林能否缩短复律前的用药等待时间也值得探讨，因为新形成的血栓需要2周才能机化，作为自然过程3周后复律才是安全的。
4、非药物治疗
对一部分反复发作、症状较重而药物治疗效果不理想的阵发性房颤患者，非药物治疗手段是一种选择和补充。非药物治疗中，主要涉及射频消融治疗、起搏器治疗、体内心房除颤器治疗、外科手术治疗，此外还有左心耳封堵术等。
（1）起搏治疗：在病态窦房结综合征病人，心房起搏治疗有助于减少房颤发生的机会；心房起搏还可通过抑制房早减少因房早导致的房颤发作；存在心房间传导阻滞的患者可以尝试双房起搏；对于房颤无法消除，同时快速心室反应又无法控制者，可消融房室结造成III度房室传导阻滞，然后安装永久起搏器；单独的植入式心房复律器很少用。
房颤伴长的RR间期安装起搏器（备用）的问题一直存在争论。究竟RR间期多长才需要安置起搏器，要根据具体情况，如果长间歇有明显症状，白天活动状态下仍出现较长的RR间期，应安装永久起搏器。如果运动后出现快速心室反应，仅仅夜间出现长间歇，安装起搏器应该慎重。应明确长间歇是否与应用减慢心室率的药物有关。如果需要使用减慢心室率的药物，如存在冠心病、心衰使用?阻滞剂，患者又存在长间歇的情况，安装备用起搏器可能减少用药方面的顾忌。
（2）消融治疗
选用能量包括射频或者超声等，可在仔细标测后进行，也可标测后直接采用肺静脉电隔离的方法。也有对持续性房颤进行线性隔离的导管消融方法（类迷宫手术）。成功率已经达到50%以上，复发率较高（参考心律失常治疗章节）。
【病程观察】
一、病情观察
1、症状和体征的变化：应重点动态观察。
（1）心慌，胸闷，呼吸困难等症状改善情况。
（2）心律失常评估：发作次数，持续时间，心室率快慢等变化。
（3）心功能评估：夜间平卧，端坐呼吸，水肿，肺部啰音，肝脾大小等 2、辅助检查：
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房颤诊疗常规
