肝纤维化诊断及其严重程度评估

肝纤维化诊断及其严重程度评估*

胡 烨，张 国

【期刊名称】实用肝脏病杂志 【年(卷),期】2017(020)001 【总页数】4

【关键词】【关键词】肝纤维化；诊断；严重程度 ；肝活检；无创诊断技术 肝纤维化是继发于各种慢性肝损害后的组织修复反应，其严重程度是肝硬化肝功能失代偿、肝细胞癌等远期预后的重要危险因素。

1 肝纤维化的病理学诊断及严重程度评估

肝组织活检病理学检查一直以来被认为是肝纤维化诊断的“金标准”。从最初的主观描述性诊断到半定量评分以及客观全定量技术的应用，肝纤维化病理学诊断技术得以不断发展和完善。肝活检取样于病变肝组织，不仅为疾病的确诊提供可靠直观信息，还能评估其严重程度，确定疾病分期和分级的病理基础。 Knodell、Ishak、Metavir、Scheuer、Chevallier和L-aennec评分等是目前常用于评价慢性病毒性肝炎肝纤维化的半定量组织学分期系统[1，2]。这些评分系统为观测者提供一份将定性描述性指标和数值得分对应联系的评分列表。以Knodell的组织学活动指数（histological activity index，HAI）评分系统为例，其分别以界面性坏死/桥接坏死程度记0～10分评定；按小叶内肝细胞变性和灶状坏死的范围记0～4分；汇管区炎症情况记0～4分；纤维化程度记0～4分[3]。HAI可综合反映肝组织损伤的严重程度，且可根据治疗前后分值变化评定治疗效果。Knodell HAI评分系统在炎症活动度方面划分较细致，分级清楚，但不足之处在于在纤维化方面，分度过于简单，分值偏低，难以反映

纤维化在肝病发展过程中分期的涵义[4]。其后，Scheuer、Ishak、Metavir等相继提出了修改方案[3]。其中，Metavir评分采用五级分期系统（F0～F4）[3]，通常病理分期越高，反映肝纤维化程度越高，肝细胞及血管破坏越严重，患者的预后也越差[5]。慢性病毒性肝炎的临床病情判断受主观经验影响较大，与肝组织病理学改变常不一致，尤其对于不典型或“界定不清的灰色地带”患者（尤其是F2～F3），有必要采用肝穿刺活检证实[6-8]。1994年法国Chevallier[9]首次提出将纤维化的形态结构与间隔数量相结合的评分系统，随后国内王泰龄等[10]加以修改，根据小叶内纤维化及汇管区间隔长度给予一定分值，将纤维间隔数量及宽度分值相乘并两倍化，使得纤维化评分权重明显提升，能更好地反映纤维沉积情况和病变程度，特别适用于治疗疗效的比较统计与分析。

至于非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、慢性胆汁淤积性疾病及肝移植相关排斥反应等非慢性病毒性肝炎所致肝纤维化，其病理学诊断评分系统数据相对较少，分级分期评分系统常用的主要是由Kleiner et al[11]设计的NAFLD活动度积分（NAFLD activity score，NAS）及肝纤维化分期、Ludwig[12，13]提出的针对原发性胆汁性胆管炎及原发性硬化性胆管炎分期、排斥反应活动指数（rejection activity index）[14]等。

近年，侯金林等人[15]提出了qFibrosis分析系统，该系统基于结构学定量的概念，综合组织工程学、生物光子学和临床肝脏病学等的理论和技术进展，可进一步实现模拟传统纤维化分期评分、全定量式检测纤维化结构和程度的精细变化、病因学特征寻找等功能[16]，受到国内外专家学者的关注[17-19]，其在慢性肝病纤维化诊断及病情严重度评估方面的应用潜力值得深入研究。

对于绝大多数慢性肝病的确诊、病情严重程度判断、起始治疗方案以及疗效确认等临床需求肝组织病理学检查，尤其是肝组织学纤维化定量技术的分析数据，仍然是一项不可完全替代的关键指标。

2 肝纤维化的无创诊断技术与严重度评估

2.1 肝纤维化的无创影像诊断技术与严重度评估 无创影像诊断技术包括用于检测肝硬化的传统超声检查、CT、MRI以及近年来应用于肝纤维化诊断的瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）、声辐射力脉冲 （acoustic radiation force impulse，ARFI）、核磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）等。其中，TE是通过测量肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）来反映肝纤维化程度，应用该技术检测慢性肝炎患者肝脏硬度、评估肝纤维化进展的有效性得到临床实践证实[20]，目前已被AASLD、EASL、APASL及中国肝病学会指南推荐[21，22]。Corpechot C et al[23]的一项研究显示，运用TE检测原发性硬化性胆管炎患者的LSM值，其不仅在基线水平上与病情严重程度有良好的相关性，其动态变化还可用来预测疾病进展和临床预后。值得注意的是，如患者合并腹水、肥胖或肋间隙过窄可能导致TE测定失败，且肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度测定值，进而影响TE对肝纤维化程度判断的准确性[21，22]。

ARFI采用二维超声成像，尤其适用于弥漫性、不均匀性、局灶性病变。刘倚河等[24]对239例经肝穿刺活检病理检查及26例临床确诊的乙型肝炎肝硬化患者，应用ARFI技术测定肝脏剪切波速，检测肝纤维化程度，结果显示ARFI技术可较客观地评价肝纤维化分级。而最近邓锡源等人[25]的研究则进一步指出，肝脏剪切波速度（shear wave velocity，SWV）及血清总胆汁酸值与肝功能