医学生临床实鳖轡的研究与应用
一、 立项依据与国内外进展
临床综合能力是医学生毕业前要达到的重要标准，是评价医学生质量的一个 客观依据。所谓临床综合能力就是完成医疗保健活动所需的特殊能力。美国医学 考试委员会运用专家评估、病历分析等方法研究，认为临床能力应包括：（1）收 集病史，（2）体格检查，（3）运用诊断性辅助检查，（4）临床诊断，（5）做出医 疗决策，（6）执行医疗决策，（7）继续治疗护理，（8）正确处理医患关系，（9） 职业态度等9个方面。那么采用可行的方法，保证临床能力评价准确、公正是我 们必须解决的关键问题。
临床能力的评价在中国高等医学教育中经过不断改革，主要采用床边考试和 笔试的方法。随着我国进入WTO,医疗市场越来越走向国际化，学生实习条件 越来越要求规范化，我校制定综合理论笔试和临床实践技能考试即客观结构化临 床考试（OSCE）相结合的方式全面评价医学毕业生的能力。在医学生大学五年级, 临床实习完成后，对临床医学专业学生进行。综合理论笔试和临床实践考试各占 总评价的50%o通过这种考试的实施，对学生临床能力的评价更客观全面，达到 了评价的要求。
二、 实施过程
在临床医学专业毕业生的临床实践技能考试中，共有16个考站，其中SP 考站6站，我们为每个SP考站邀请2位临床专科医师，精神科邀请1位临床专 科医师，共讣11位临床专科医师，经过培训后，医师轮流与SP同时分别为学 生评分，其中有一天为两位医师与SP同时分别为学生评一份分。同时运用自制 的调查问卷研究了考生对临床实践技能考试的支持程度和评价。将所有数据，学 生实践技能考试成绩和认知领域考试成绩输入讣算机，建立Foxpro数据库，使 用SPSS 13.0软件包进行方差分析、Pearson相关和逐步回归等统计分析。
三、 结果与结论
（一）、标准化病人（SP）评价医学生临床能力有效性和可靠性的统计学研究
每个病例都制定了相应的评分细则，医师与SP均按评分细则给学生评分， 学生做到了或问到了，既给分。其中含检体项的考站评分为四项：问诊内容、问 诊技巧、检体内容和检体技巧，四项合计为总分；不含检体项的考站评分为二项: 问诊内容和问诊技巧，二项合计为总分。 1、考试的效度和信度。
考试的信度，a二0.8715。 考试的效标关联效度如表io 表1:本次考试的效标关联效度
效标 公共基础成绩（数学+物理+无机+有机） 医学基础成绩（解剖+生化+组胚+生理+微生+细生） 基础医学成绩（病理+病生+药理） 临床基础成绩（诊断+外总） 临床课成绩（内科+外科+妇科+儿科+传染病） 第四学年末理论综合考试成绩 第五学年末理论综合考试成绩 林为相关系数t检验p<0.01
2、SP的评分与临床专科医师评分的相关性检验。（表2）
临床专科医师评分总分高于SP的评分总分1.6分，SP评分中总分与临床专 科医师评分中总分相关系数为0.745 （pvO.Ol）,其中，含检体项的考站SP评分 中总分与临床专科医师评分中总分相关系数为0.685 （pvO.Ol）,不含检体项的考 站为
0.815（p<0.01）,相关均有非常显著性意义。各分项评分间的相关系数在0.387 至0.835之间（见表2）,相关系数t检验，均为pvO.Ol,相关有非常显著性意义。 表2： SP评分与临床专科医师评分及相应的变异系数
含检体项考站（x±s） （n=561） 不含检体考站（x+s）（n=527） 问诊 总分 问诊 问诊 技检体 检体 总分 内容 SP 52.0+ 8.0 临床医 师 相关系 7.8 52.4+ 8.3 7」 20.5+ 3.6 3.2 巧 2.4 1.9 内容 3.4 3.4 技巧 97 67 7 4 内容 .2 .6 效标关联效度 0.306** 0.344** 0.327** 0.256** 0.460** 0.327** 0.314** 总分 问诊 技巧 11.5+ 14.1 + 6.4+1. 12.6+ 14.1 + 7.9+1. 51.5+7. 40.3+7 11.2+1.5 53J+& 41.0+7 12.1 + 1.6 53.6+ 54.1 + 19.6+
数 **为相关系数t检验p<0.01
0.745* 0.685* 0.638* 0.408* 0.783* 0.387* 0.815** 0.835* 0.425** * * * * * * 3、SP的评分与临床专科医师评分的变异系数。（表3）
含检体项的考站SP的评分的变异系数均较临床专科医师评分的变异系数 大，这种差异尤以技巧项明显；不含检体项的考站SP的评分的变异系数与临床 专科医师评分的变异系数相差很小，均不到一个百分点。
表3： SP评分与临床专科医师评分及相应的变异系数(CV)
含检体项考站(x+s) (n=561)
不含检体考站
表5：各临床专科医师评分与(x+s)(n=527)
总分
总分 问诊
问诊 检体 内检体 总分
问诊 问诊
内容 技巧 容 技巧 内容 技巧 SP的 15.3% 15.8% 17.5% 20.8% 24.1% 30.7% 14.9% 17.8% 13.3%
CV
医师CV 14.5% 13.1% 16.3% 15.1% 24.1% 21.1% 15.8% 18.5% 13.2% 4、 技巧项SP评分与临床专科医师评分的相关系数与内容项SP评分与临床专科 医师评分的相关系数差别检验。(表2)
问诊内容、体检内容的SP评分与临床专科医师评分的相关系数均显著高于 相应的技巧间的相关系数，二者的差别检验p<0.05,差别有显著性意义。 5、 二位医师与SP同时为学生评分的方差分析。
在二位医师与SP 一起同时为学生评分的结果中，以各SP为单位进行资料 统计，各组数据间方差齐性检验，均为p〉0.05,方差齐；做方差分析，所有不含 检体项的考站的6份总分结果均为p>0.05,差异无统计学意义。在含检体项的考 站的9份总分结果中有2份pvO.O5,,差异有显著性意义；有2份pvO.Ol,差异 有非常显著性意义。总分方差分析结果中p<0.01的做相关，SP (9)与医师(41) 相关系数为0.753, SP (9)与医师(47)相关系数为0.545 , SP (19)与医师 (43)相关系数为0.614, SP (19)与医师(49)相关系数为0.346,相关系数 t检验，均为pvO.Ol,相关有非常显著性意义。
进一步分项研究，在全部不含检体项的考站的6份总分差异均无显著性意义 的结果中，有三个问诊技巧差异有显著性意义，p<0.05；在含检体项的考站的5 份总分差异无显著性意义的结果中，有三个分项pvO.O5,差异有显著性意义。在 含检体项的考站的4份总分差异有显著性意义的结果中，有四项是pvO.O5,差异 有显著性意义，其余分项p>0.05,差异无统计学意义。综合各分项结果差异均来 源于技巧项评分。
6、 精神科SP的评分与临床专科医师评分的相关系数与其他SP的评分与临床专 科医师评分的相关系数差别检验。(表5)
各临床专科医师评分与SP评分相关系数在0.513到0.915之间，相关系数t 检验，均为pvO.O5,相关有显著性意义。其中精神科SP的评分与临床专科医师 评分的相关系数均高于其他SP的评分与临床专科医师评分的相关系数，相关系 数差别检验，均为pvO.O5,差别有显著性意义。
SP评分相关系数（r）
内科 外科 医师 41 42 47 48 43 49 (X±s) 53.1±6 4&7±8 57.5±5 55.2±8 52.4±7 57.2±5 SP(x+s) 51.2±8 48.4±9 55.0±8 53.3±8 52.9±8 53.1±8 r 0.684* 0.676* 0.541* 0.678* 0.735* 0.803* 妇科 儿科 精神科 医师 45 50 44 51 46
医学生临床实践技能评价的研究与应用总结报告
