表3:
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章) :
主管部门名称(盖章) :
申 请 日 期:
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称:
地址: 邮编: 传真: E-mail:
负责人: 职务: 电话: 手机: 联络人: 职务: 电话: 手机: 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址: 邮编: 传真: E-mail 负责人: 职务: 电话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
地址: 邮编: 传真: E-mail 负责人: 职务: 电话: 1.4 实验室设施特点:
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号: 证书有效截止日: 授权证书编号: 证书有效截止日: 验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源:
4.1实验室总人数: 4 名
高级专业技术职称 0 名,占 0 %;中级专业技术职称 1 名,占33 %;
初级专业技术职称 1 名,占 33 %;其他 2 名,占 33 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值: 43万元;
仪器设备总数: 9 台(套)
产权状况: 自有□ 100
%
租用□ 0 % 合资□ 0 %
4.3实验室总面积 180m2
检测室面积: 120m2 温恒面积: 20 m2 户外检验场地面积: 0 m2
4.4多场所名称地点(适用时):
资质认定申请书-煤炭化验室
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