表3：
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：
主管部门名称（盖章） ：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址： 邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日： 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 4 名
高级专业技术职称 0 名，占 0 ％；中级专业技术职称 1 名，占33 ％；
初级专业技术职称 1 名，占 33 ％；其他 2 名，占 33 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 43万元；
仪器设备总数： 9 台（套）
产权状况： 自有□ 100
%
租用□ 0 % 合资□ 0 %
4.3实验室总面积 180m2
检测室面积： 120m2 温恒面积： 20 m2 户外检验场地面积： 0 m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
资质认定申请书-煤炭化验室
