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对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间＜48 h 或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑电复律或药物复律 (Ⅰ类，C 级)。
急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花甙 C 静脉注射 (Ⅰ类，C 级)；如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，10～20 min 内给予 150～300 mg(Ⅰ类，B 级)。一般不选用β受体阻滞剂减慢心室率。 3．室性心律失常
(1) 慢性心衰患者室性心律失常的治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐 ICD(Ⅰ类，A 级)。
已置入 ICD 的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗 (Ⅰ类，C 级)。已置人 ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术 (Ⅰ类，C 级)。不适合置入 ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发 (Ⅱb 类，C 级)。
(2) 急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发 (Ⅰ类，C 级)。 胺碘酮静脉注射负荷量 150 mg(10 min)，然后静脉滴注 1 mg/min×6 h，继以 0.5 mg/min×18 h。还可以加用β受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者 (Ⅱb 类，C 级)，但静脉剂量不宜过大，75～150 mg 在 3～5 min 内静脉注射，继以静脉滴注 2～4 mg/min，维持时间不宜过长，在 24～30 h。
发作中止后，按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心律失常的潜在诱因 (如电解质紊乱、致心律失常药物的使用、心肌缺血)(Ⅰ类，C 级)；要优化心衰的药物治疗，如 ACEI(或 ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等 (Ⅰ类，A 级)。
对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证，可行冠状动脉血运重建术 (Ⅰ类，C 级)。
4．症状性心动过缓及房室传导阻滞：心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人 ICD 或 CRT/CRT-D 的适应证。 (二) 心衰合并心脏瓣膜病
由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰 (NYHAⅡ级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存率。
应用神经内分泌抑制剂，如 ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。
1．二尖瓣狭窄 (MS)：MS 患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有特殊的内科治疗，重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。β受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率，或窦性心动过速时。
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MS 主要的治疗措施是手术：
(1) 经皮二尖瓣球囊成形术 (PMBV) 适用于：
①中、重度 MS( 二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm2)患者，瓣膜形态和结构适于 PMBV，无左心房血栓和 (或) 中、重度二尖瓣关闭不全(MR)，有症状(NYHA Ⅱ～Ⅳ级)(Ⅰ类，A 级)。 ②无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者，房颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高，如静息肺动脉收缩压＞50 mmHg，需要行大型非心脏 (Ⅱa 类，C 级)。
③中、重度 MS 患者，瓣膜不柔韧且轻、中度钙化；NYHAⅢ～Ⅳ级；不适于手术或手术高危患者 (Ⅱa 类，C 级)。
(2) 二尖瓣外科治疗的指征：①二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜作 PMBV；因左心房血栓，PMBV 禁忌；中、重度 MR。②重度 MS( 二尖瓣瓣口面积＜1.0 cm2)、重度肺动脉高压 (肺动脉收缩压＞60 mmHg)、NYHA I～Ⅱ级，不能作 PMBV 或手术修补的患者，需行二尖瓣瓣膜置换术 (Ⅱa 类，C 级)。
2．二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可用于伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。
3．二尖瓣关闭不全：分为原发性和继发性，是否推荐手术治疗，应当考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩功能、药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。 继发性二尖瓣关闭不全：功能性二尖瓣关闭不全应首先给予优化药物治疗。缺血性二尖瓣关闭不全可能更适合手术修复。对有症状、左心室收缩功能不全、冠状动脉适合血运重建且有存活心肌的患者，应当考虑进行联合瓣膜和冠状动脉手术。如存在房颤，二尖瓣手术时可同时行心房消融和左心耳闭合术。
重度功能性二尖瓣关闭不全伴重度左心室收缩功能不全，不能行血运重建或非缺血性心肌病患者，单纯二尖瓣手术的作用不确定，大多数患者首选常规药物和器械治疗，某些特定患者可考虑手术修复。有瓣膜修复指征但不能手术或手术风险过高的患者，可考虑行经皮缘对缘的二尖瓣修复术以改善症状。
急性二尖瓣关闭不全应尽早手术。心衰合并慢性、重度二尖瓣关闭不全手术指征如下： ①连枷状瓣叶所致的原发性二尖瓣关闭不全，当 LVEF＜30% 时，瓣膜修复可改善心衰症状，但对生存率的影响不明。
②有症状 (NYHAⅡ～Ⅳ级)，但无重度左心室功能不全(即 LVEF≥30%) 和(或)左心室收缩末径＞55 mm(Ⅰ类，B 级)。
③无症状，轻、中度左心室功能不全 (LVEF 30%～60%)，和(或) 左心室收缩末径≥40 mm(Ⅰ类，B 级)。对于大多数需手术的患者面言，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术(Ⅰ类，C 级)。 4．主动脉瓣狭窄 (AS)：无症状患者并无特殊内科治疗。有症状患者必须手术。应慎用血管扩张剂，以免前负荷过度降低使心输出量减少，引起低血压、晕厥等。亦应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。 重度 AS 的手术治疗指征：
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(1) 有症状的重度 AS( 瓣膜面积＜1 cm2) 患者 (Ⅰ类，B 级)。有症状的 AS 患者伴低血流速、低跨瓣压力阶差 (＜40 mmHg)、LVEF 正常或 LVEF 降低但有血流储备证据，可考虑行主动脉瓣置换术 (Ⅱa 类，C 级)。
(2) 无症状的重度 AS 患者伴以下情况：①需行冠状动脉旁路移植术 (CABG)、升主动脉或其他瓣膜手术者 (Ⅰ类，C 级)。②LVEF＜50%(Ⅰ类，C 级)。③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状 (Ⅰ类，C 级)，或出现血压降低者 (Ⅱ a 类，C 级)。④无症状的 AS，瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3m/s(Ⅱa 类，C 级)。
重度 AS 应选瓣膜置换术。不适合手术 (如严重肺病) 的患者可考虑经导管主动脉瓣置换术(TAVI)，可降低其病死率和住院率，也可持续改善症状及瓣膜血液动力学。如存在严重合并症 TAVI 改善生存率的获益将减少。
5．主动脉瓣关闭不全 (AR)：对于有症状的患者必须予以手术治疗，不宜长期内科治疗。血管扩张剂包括 ACEI 的应用，旨在减轻后负荷，增加前向心输出量而减少反流，但能有效降低左心室舒张末容量、增加 LVEF 尚不肯定。重度 AR 的手术指征： (1) 有症状的 AR 患者 (呼吸困难、NYHAⅡ～Ⅳ级或心绞痛)(Ⅰ类，B 级)。
(2) 无症状重度 AR 伴以下情况：①静息 LVEF≤50%(Ⅰ类，B 级)。②拟行 CABG、升主动脉或其他瓣膜手术 (Ⅰ类，C 级)。③静息 LVEF＞50%，但伴重度左心室扩大 (舒张末径＞70 mm 或收缩末径＞50 mm)(Ⅱa 类，C 级)。④不论 AR 的严重性如何，只要升主动脉明显扩张，且直径≥45 mm(马方综合征)(Ⅰ类，C 级)，或≥50 mm(二叶主动脉瓣)(Ⅱa 类，C 级)，或≥55 mm(其他患者)(Ⅱa 类，C 级)。
6．三尖瓣狭窄 (TS)：病因几乎均是风湿性心脏病，且多伴有左心瓣膜病。平均压力阶差＞5 mmHg 者有临床意义。内科治疗可用利尿剂，但作用有限。经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流，以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应置换瓣膜，宜选用生物瓣。
7．三尖瓣关闭不全 (TR)：大多为功能性，继发于右心室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。内科治疗可用利尿剂。无症状 TR、肺动脉压力＜60 mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。
三尖瓣修补术适用于重度 TR 伴二尖瓣病变需手术治疗的患者 (Ⅰ类，B 级)。三尖瓣置换术适用于重度 TR 伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补的患者 (Ⅱa 类，C 级)。三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性 TR(Ⅱa 类，C 级)。 (三) 冠心病
冠心病是心衰最常见的病因，可因心绞痛而限制运动耐量，也可因发生 MI 而导致进一步的心肌损伤，故应根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后。 1．慢性心衰合并冠心病
(1) 药物治疗：应进行规范的冠心病治疗，具体参见相关指南。他汀类药物并不能改善心衰患者的预后，但仍可使用，作为冠心病的二级预防。心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞 (Ⅰ类，A 级)，如不能耐受，可用伊伐布雷定 (窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平 (Ⅱa 类，A 级)，或尼可地尔 (Ⅱb 类，C 级)。
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如使用β受体阻滞剂 (或其替代药物) 治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平 (Ⅰ类，A 级) 或尼可地尔 (Ⅱb 类，C 级) 中的 1 种。如使用 2 种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建(Ⅰ类，A 级)，也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第 3 种抗心绞痛药物(Ⅱb 类，C 级)。
伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有 MI 病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI 和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。
(2)冠状动脉血运重建：CABG 和经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 均适用于伴有心衰的心绞痛患者，其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者，可以通过 CABG 改善预后。有二支冠状动脉血管病变 (包括左前降支狭窄) 的缺血性心衰患者，CABG 虽未减少全因死亡率，但是心血管疾病病死率及住院率减少(STICH 试验)。
无心绞痛或心肌缺血，或缺血区无存活心肌组织的患者，能否从 CABG 中获益仍不明确。存活心肌＞10% 的患者行血运重建治疗可能获益更多，但尚缺乏证据。对于具体病例，临床上选择经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 还是 CABG 治疗，需综合考虑冠状动脉病变的程度血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病。 适应证：
①慢性 HF-REF，LVEF≤35%，有显著心绞痛症状，伴以下情况之一者推荐行 CABG(Ⅰ类，B 级)：左主干显著狭窄、左主干等同病变 (前降支及回旋支双支近端狭窄)、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可考虑 PCI 治疗 (Ⅱb 类，C 级)。
②慢性 HF-REF，LVEF≤35%，有心衰症状，无心绞痛症状或症状轻微，无论左心室收缩末容积大小，如有存活心肌可考虑行 CABG(Ⅱa 类，B 级)。如存在巨大左心室室壁瘤，行 CABG 时应行左心室室壁瘤切除术 (Ⅰ类，C 级)。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可以考虑 PCI 治疗 (Ⅱb 类，C 级)。无存活心肌证据，不推荐 CABG 和 PCI 治疗 (Ⅲ类，B 级)。
(3) 心室重建术：方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状，但其价值尚不明确，不推荐常规应用 (STICH 研究)。难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者，但需严格评估和筛选。 2．急性心衰合并冠心病
(1) 因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰：其主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性 ST-T 改变。如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。
(2)ST 段抬高型 AMI 患者：若有溶栓和直接 PCI 的指征，在治疗时间窗内，评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成，且患者家属理解，可行急诊 PCI 或静脉溶栓治疗 (Ⅰ类，A 级)。在 IABP 支持下更安全。
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及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死范围，有利于急性心衰的控制。已出现急性肺水肿和明确的 I 或Ⅱ型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。AMI 后无明显心衰或低血压的患者，β受体阻滞剂可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险，适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。
(3) 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征：建议早期行血运重建治疗 (PCI 或 CABG)，如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术 (Ⅰ类，A 级)。
(4) 不稳定性心绞痛或 MI 并发心原性休克：经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认 PCI 和溶栓治疗无效的前提下，可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP 等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症 CABG 术，有可能挽救生命，改善心衰。
(5)MI 后机械合并症：
①心室游离壁破裂：发生率为 0.8%～6.2%，可导致心脏压塞和电机械分离，数分钟内即可猝死。亚急性破裂并发心原性休克则为手术提供了机会，确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下，宜立即手术。
②室间隔穿孔：发生率为 1%～2%，多在 l～5 d 内。院内病死率可达 87%(SHOCK 研究)。确诊后若经药物治疗可使病情稳定，尽量争取 4 周后手术治疗；若药物治疗 (包括 IABP) 不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行 CABG 术。
未合并休克的患者，血管扩张剂 (如硝酸甘油或硝普钠) 可改善病情；合并心原性休克的患者，IABP 可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。急诊手术适用于大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者，但手术病死率很高。经皮室间隔缺损封堵术可用于部分经选择的患者。③重度二尖瓣关闭不全：本病在 AMI 伴心原性休克的患者中约占 10%，多出现在 2～7 d。完全性乳头肌断裂者多在 24 h 内死亡，而乳头肌功能不全者较为多见，预后较好。应在 IABP 支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即行瓣膜修补术或瓣膜置换术，并同期行 CABG 术。 (四) 高血压
高血压是心衰的主要危险因素，大约 2/3 的心衰患者有高血压病史。
1. 慢性心衰合并高血压的处理：有效降压可减少心衰的发生率达 50%。首先推荐 ACEI(或 ARB)，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少 1 种或多种联合 (Ⅰ类，A 级)；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂 (Ⅰ类，C 级)；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平 (Ⅰ类，A 级)，或非洛地平 (Ⅱa 类，B 级)。
避免使用具有心脏抑制作用的大多数 CCB(仅对 HF-REF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂 (如α受体阻滞剂)(Ⅲ类，A 级)。
2．急性心衰合并高血压的处理：临床特点是血压高，心衰发展迅速，主要是 HF-PEF。可静脉给予硝酸甘油或硝普钠。静脉给予呋塞米等襻利尿剂能辅助降压。应把握适当的降压速度，快速降压会加重脏器缺血。
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中国心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
