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1．适应证：基本与 ACEI 相同，推荐用于不能耐受 ACEI 的患者 (Ⅰ类，A 级)。也可用于经利尿剂、ACEI 和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 (Ⅱb 类，A 级)。
2．应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量（表 6）。
3．注意事项：与 ACEI 相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的 l～2 周内，应监测血压 (包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与 ACEI 相比，不良反应(如干咳) 少，极少数患者也会发生血管性水肿。 (六) 地高辛
洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+/K+-ATP 酶，使细胞内 Na+ 水平升高，促进 Na+-Ca2+ 交换，提高细胞内 Ca2+ 水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。
一些早期临床试验 (PROVED 和 RADIANCE 试验) 结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。
1．适应证：适用于慢性 HF-REF 已应用利尿剂、ACEI(或 ARB)、β受体阻滞剂和醛同酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 (Ⅱa 类，B 级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA Ⅰ级患者不宜应用地高辛。 2．应用方法：用维持量 0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至 0.375～0.50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
(七) 伊伐布雷定
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该药是心脏窦房结起搏电流 (If) 的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制 If 电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
晚近的 SHIFT 研究纳人 6588 例 NYHAⅡ-Ⅳ级、窦性心律≥70 次 /min、LVEF≤35% 的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组 (逐步加量至最大剂量 7.5 mg、2 次 /d) 较安慰剂组，主要复合终点 (心血管死亡或心衰住院) 相对风险下降 18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。 1．适应证：适用于窦性心律的 HF-REF 患者。使用 ACEl 或 ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70 次 /min，并持续有症状 (NYHAⅡ～Ⅳ级)，可加用伊伐布雷定 (Ⅱa 类，B 级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70 次 /min 的有症状患者，也可使用伊伐布雷定 (Ⅱb 类，C 级)。
2．应用方法：起始剂量 2.5 mg、2 次 /d，根据心率调整用量，最大剂量 7.5 mg、2 次 /d，患者静息心率宜控制在 60 次 /min 左右，不宜低于 55 次 /min。
3．不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 (八) 神经内分泌抑制剂的联合应用
1．ACEI 和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。CIBlS Ⅲ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用 ACEI 组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。
β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的 ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与 ACEI 可在 1 天中不同时间段服用。 2．ACEI 与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率 (I 类，A 级)，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在上述 ACEI 和 B 受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛同酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性 HF-REF 的基本治疗方案。
3．ACEI 与 ARB 联用：现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高 (ONTARGET 试验)，应慎用。AMI 后并发心衰的患者亦不宜合用。
随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在 ACEI 和β受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下 ARB 不再考虑加用，尤其禁忌将 ACEI、ARB 和醛同酮受体拮抗剂三者合用。
4．ARB 与β受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联用：不能耐受 ACEI 的患者，ARB 可代替应用。此时，ARB 和β受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拈抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。
(九) 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
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1．血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能对非洲裔美国人有益 (A-HeFT 试验)，这 2 种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。
2．中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。
3．n-3 多不饱和脂肪酸 (n-3 PUFA)：GISSI-HF PUFA 以及 GISSI-Prevenzione 研究表明 lg/d 的 n-3 PUFA 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但 OMEGA 研究表明 n-3 PUFA 对 AMI 后患者的作用不明确。
4．能量代谢药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶 QlO 和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺少大样本前赡性研究。
曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。 5．肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验 (ASTRONAUT) 显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。
6．他汀类药物：2 项最近的试验 (CORONA 和 GISSI-HF 试验) 评估他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。 7．钙通道阻滞剂 (CCB)：慢性 HF-REF 患者应避免使用大多数 CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 (如维拉帕米和地尔硫卓?)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。
但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用 CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好 (PRAISE I、Ⅱ和 V-HeFTⅢ试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。
8．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年 1%～3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和 (或) 抗凝药物，应用方法参见相关指南。
9．不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类 (格列酮类) 降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶 -2 抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。
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所有 NYHAⅡ～Ⅳ级慢性 HF-REF 患者明确适用的药物见表 7，慢性 HF-REF 药物治疗流程见图 1。
三、非药物治疗
(一) 心脏再同步化治疗 (CRT)
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心衰患者心电图上有 QRS 波时限延长＞120 ms 提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT 治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
中到重度心衰 (NYHAⅢ-Ⅳ级) 患者应用 CRT，或兼具 CRT 和置入式心脏转复除颤器 (ICD) 两者功能的心脏再同步化治疗除颤器 (CRT-D) 的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能(CARE-HF 和 COMPANION 试验)。
晚近对轻到中度 (主要为 NYHA Ⅱ级) 心衰患者所做的研究 (MADIT-CRT、REVERSE 和 RAFT 试验) 及对这 3 项研究所做的荟萃分析表明，CRT 或 CRT-D 可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。 对于房颤伴心衰的患者，目前尚无确实证据评估 CRT 的疗效。其他情况，如单纯右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不同步等，是否可从 CRT 获益，目前不明确。
最近的 BLOCK-HF 研究证实 LVEF 降低、NYHA Ⅰ～Ⅲ级的心衰患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无 CRT 指征，仍应首选双心室起搏治疗。
EchoCRT 研究提示 LVEF 下降、NYHA Ⅲ～Ⅳ级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如果 QRS 不增宽 (≤130 ms)，CRT 治疗不但不能减少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。
1. 适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少 3～6 个月仍持续有症状、LVEF 降低，根据临床状况评估预期生存超过 1 年，且状态良好，并符合以下条件的患者。 NYHAⅢ或Ⅳa 级患者：(1)LVEF≤35%，且伴 LBBB 及 QRS≥150 ms，推荐置入 CRT 或 CRT-D(Ⅰ类，A 级)。(2)LVEF≤35%，并伴以下情况之一：①伴 LBBB 且 120 ms≤QRS＜150 ms，可置入 CRT 或 CRT-D(Ⅱa 类，B 级)；②非 LBBB 但 QRS≥150 ms，可置入 CRT/CRT-D(Ⅱa 类，A 级)；(3) 有常规起搏治疗但无 CRT 适应证的患者，如 LVEF≤35%，预计心室起搏比例＞40%，无论 QRS 时限，预期生存超过 1 年，且状态良好，可置人 CRT(Ⅱa 类，C 级)。
NYHAⅡ级患者：(1)LVEF≤30%，伴 LBBB 及 QRS≥150 ms，推荐置入 CRT，最好是 CRT-D(Ⅰ类，A 级)。(2)LVEF≤30%，伴 LBBB 且 130 ms≤QRS＜150 ms，可置入 CRT 或 CRT-D(Ⅱa 类，B 级)。(3)LVEF≤30%，非 LBBB 但 QRS≥150 ms，可置人 CRT 或 CRT-D(Ⅱb 类，B 级)。非 LBBB 且 QRS＜150 ms，不推荐 (Ⅲ类，B 级)。
NYHA I 级患者：LVEF≤30%，伴 LBBB 及 QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推荐置入 CRT 或 CRT-D(Ⅱb 类，C 级)。
永久性房颤、NYHA Ⅲ或Ⅳa 级，QRS≥120 ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于 1 年的患者，以下 3 种情况可以考虑置人 CRT 或 CRT-D：固有心室率缓慢需要起搏治疗 (Ⅱ b 类，C 级)；房室结消融后起搏器依赖 (Ⅱb 类，B 级)；静息心室率≤60 次 /min、运动时心率≤90 次 /min(Ⅱb 类，B 级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。
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中国心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
