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(四) 心理和精神治疗
抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 (五) 氧气治疗
氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 二、药物治疗 (一) 利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。
这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对 ACEI 的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。
1．适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 (Ⅰ类，C 级)。
2．应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻 0.5～1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量 (表 3)。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
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制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最大效应 (剂量 - 效应曲线已达平台期)，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 V2 受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
3．不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是 RAAS 系统和交感神经系统，故应与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 以及β受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。 (二)ACEI
ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
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1．适应证：所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (Ⅰ类，A 级)。阶段 A 为心衰高发危险人群，应考虑用 ACEI 预防心衰 (Ⅱa 类，A 级)。 2．禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2 umol/L(3 mg/d1)，血钾＞5.5 mmoL/L，伴症状性低血压 (收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病) 等。 3．制剂和剂量：参见表 4。
4．应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 l～2 周剂量倍增 1 次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
5．不良反应：常见有两类：(1) 与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ) 抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2) 与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 (三)β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1 受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1 受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用 (>3 个月时) 可改善心功能，提高 LVEF；治疗 4～12 个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。
这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。
3 个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验 (CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF 和 COPERNICUS) 分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、α1 受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低 34%、34% 和 35%，同时降低
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心衰再住院率 28%～36%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率 4l%～44%。
1．适应证：结构性心脏病，伴 LVEF 下降的无症状心衰患者，无论有无 MI，均可应用。有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF 下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳa 级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2．应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF 下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片 (琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的 l/8(表 5)，每隔 2～4 周剂量递增 1 次，滴定的剂量及过程需个体化。
这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药 2～3 个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。 静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至 55～60 次 /min 的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
3．不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。
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(1) 低血压：一般出现于首剂或加量的 24～48h 内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将 ACEI 减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 (2) 液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。 (3) 心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于 55 次 /min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 (四) 醛固酮受体拮抗剂
醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于 AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛同酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用 ACEI 或 ARB 时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
RALES 和 EPHESUS 研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使 NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的 EMPHASIS-HF 试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明 NYHAⅡ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。
1．适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ～IV 级的患者；已使用 ACEI(或 ARB) 和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者 (Ⅰ类，A 级)；AMI 后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者 (Ⅰ类，B 级)。
2．应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：依普利酮，初始剂量 12.5 mg、1 次 /d，目标剂量 25～50 mg、1 次 /d；螺内酯，初始剂量 10～20 mg、1 次 /d，目标剂量 20 mg、1 次 /d。
3．注意事项：血钾＞5.0 mmol/L、肾功能受损者 [肌酐>221umoL/L(2.5 mg/d1)，或 eGFR<30 ml·min-1·1．73m-2] 不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶 -2 抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。 (五)ARB
ARB 可阻断 AngⅡ与 AngⅡ的 1 型受体 (ATlR) 结合，从而阻断或改善因 ATlR 过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB 还可能通过加强 AngⅡ与 AngⅡ的 2 型受体结合发挥有益效应。
既往应用 ARB 治疗慢性心衰的临床试验，如 ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM- 替代试验、Val-HeFT 及 CHARM-Added 试验等，证实此类药物有效。晚近的 HEAAL 研究显示氯沙坦大剂量 (150 mg) 降低住院危险性的作用优于小剂量(50 mg)。临床试验表明，ACEI 加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而 ACEI 加 ARB 则不能。
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中国心力衰竭诊断和治疗指南
