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分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称 分项工程名称 路灯沟槽回填 质量验收规范规定的检查项目 及验收标准 1 2 回填材料符合设计要求 沟槽不得带水回填、回填应密实 柔性管道的变形率不得超过设主 控 项 目 4 5 6 3 计要求或GB50268-2008第4.5.12条的规定管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 回填应达到设计高程，表面应平一 般 回填时管道及附属构筑物无损项 目 3 2 伤、沉降、位移 1 整 查评定记录 验收记录 分部工程名称 验收部位 施工单位检附属工程 K0+000—K0+922 监理（建设）单位- 考试资料
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实测值或误 检测项目 允许误差 差 1 2 合格率 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 路灯沟槽开挖 报验申请表
工程名称： 编号：
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致： （监理单位） 我单位已完成了 经二路路灯沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 施工单位（章） 项 目 经 理 日 期 - 考试资料
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审查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 隐 检 容 及 检 查 路灯沟槽开挖（DN50） 施工单位 隐检范围 K0+000—K0+922 1、槽底高程：允许偏差±20 设计： 实测： - 考试资料
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情 况 2、槽底中线每侧宽度：允许偏差 不小于设计规定 设计： 实测： 验 收 意 见 处 理 意 见 施工项目技术 建设单位 监理单位 负责人 质检员 - 考试资料
路灯工程资料样本
