附件二 编号：
中南大学2011年暑期社会实践活动
项 目 申 报 书
团队名称：
负责人姓名：
团队类别： □学院组建的团队
□ 学生自主联合组建的团队
项目类别： □党员博士服务团
□学院社会实践基地服务团 □大学生社会实践服务团
中南大学学生社会实践活动领导小组
二〇一一年五月
填 表 说 明
1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．本表第一页编号不用填写。 4．团队名称按以下格式统一填写：
集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。
5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或贵州省××市××单位。
6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。
7．团队负责人的联系方式请尽量详细。
8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至校团委406办公室，并将电子版发送至csushsj@163.com,邮件名称为 “学院名称”。
9．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。
A 基本情况
团队名称 团队情况实践地点 指导单位 参与人数 预算资金 姓 名 宿 舍 活动起止时间 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项 性 别 专 业 专 业 博士生数 学 院 身份证号 E-mail 职称、职务 本人签字 指导教师人数 专业年级 政治面貌 年级 联系方式 随团教师人数 学 号 指导 教师 团队本科生数 组成 （包括团队安全员、信息员各一名） 负责人学 院 联系方式 姓 名 安全员 信息员 手 机 单 位 是否随团参加活动 硕士生数 姓 名 队员 团队成员
B 实践计划
主要活动内容1课题背景； 2调研主要内容； 1、 前期准备； 2、 实地调研； 3、 后期总结； 4、 成果展示； 实践预期成果形 式 活动简要计划 活动组织方式构想 1、 人员分工； 2、 调研方法及研究说明： 3、 撰写调研报告流程； 1、 拟定解决的关键问题； 2、 预期达到的社会影响力； 用 途 经费小计 交通费 住宿费 资料费 经费预算 其他 合 计 时 间 6.20~6.24 6.25~6.27 6.28 中南大学 6.29~7.5 7.6~7.20 7.21~7.25 7.26~7.30 中南大学 中南大学 五一广场，芙蓉广场，锦泰广场 中南大学 活动内容 全体组员参与查找目前长沙修建地铁的主要路段及施工中南大学 地点的工作，可已通过上网，查资料等途径。并且讨论、分组，分工合作 地 点 五一广场，芙蓉广场，市十二中等 分组实地考察并了解施工范围及其影响方面 根据考察结果讨论分析，并筛选有代表性的路段，做进一步的调查 全体成员参与讨论、设计针对不同人群的调查问卷，例如周边居民，流动人群，外来人员等 根据分组进行实地问卷调查 召开会议，将回收的问卷进行分析和处理，并将其归纳汇总 分工合作，撰写报告 日 程 安 排
C 项目审核意见
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