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甲状腺良性肿瘤临床路径表单

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甲状腺良性肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34)

行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39)

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤10天 日期 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第2-3天 (手术前1天) □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 如合并其他疾病需要处理,及时变更临床路径 □ 根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案 □ 如考虑有恶性肿瘤或甲亢转入相应临床路径 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 申请手术及开手术医嘱 □ 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 □ 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 必要的科室会诊 □ 术前医嘱: □ 1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 □ 2)备皮 □ 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 □ 4)麻醉前用药 □ 5)备血(必要时) □ 术中特殊用药带药 □ 带影像学资料入手术室 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 术前指导 □ 促进睡眠(环境、药物) □ 心理支持 □ 无 □ 有,原因: 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 长期医嘱: □ 外科二级护理常规 □ 饮食(依据患者情况定) 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 甲状腺功能、甲状腺B超(必要时甲状腺CT) □ 心电图、胸部X线检查 □ 气管正侧位、肺功能、超声心动图(酌情) □ 耳鼻喉科会诊了解声带(必要时) □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 活动指导 □ 饮食指导 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □ 无 □ 有,原因: 1. 2. 签名 医师 签名 日期 住院第3-4天(手术日) 术前与术中 □ 陪送患者入手术室 □ 麻醉准备,监测生命体征 □ 施行手术 □ 保持各引流管通畅 □ 术中行冰冻病理学检查,术终行常规病理学检查 术后 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 甲状腺良性肿瘤常规护理 □ 一或二级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 术中冰冻检查 长期医嘱: □ 甲状腺部分切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 常规雾化吸入Bid □ 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条 □ 尿管接尿袋(视手术时间而定) □ 化痰药 临时医嘱: □ 吸氧 □ 床边备气管切开包 □ 血常规及生化检查(必要时) □ 注意切口出血 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 □ 健康教育 □ 饮食:术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 指导术前注射用药后注意事项 □ 术前手术物品准备 □ 陪送患者入手术室 □ 术中按需留置尿管 □ 床边放置气管切开包 □ 心理支持 □ 无 □ 有,原因: 1. 2. □ 体位与活动:平卧,去枕6小时,协助改变体位(半坐卧位) □ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导 □ 心理支持(患者及家属) 签名 医师 签名 日期 住院第4-5天 (术后第1天) □ 上级医师查房 □ 观察病情变化,包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 □ 观察引流量和性状,视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管 □ 检查手术切口,更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 住院第 5-7天 (术后第2-4天) □ 上级医师查房 □ 观察病情变化,包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 住院第 7-10天 (出院日) □ 上级医师查房 □ 切口拆线 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等 □ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 临时医嘱: □ 切口拆线 出院医嘱: □ 出院后相关用药 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: □ 甲状腺手术后常规护理 □ 一级护理 □ 半流食 □ 常规喷喉 Bid 重 □ 视情况拔除颈部引流管接点 袋并记量 医 □ 化痰药(酌情) 嘱 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 □ 切口换药并拔除引流 □ 拔除尿管 □ 体位:指导患者下床活动及颈部活动 □ 观察患者病情变化 主要 □ 指导饮食 护理 □ 遵医嘱拔除尿管 工作 □ 疼痛护理 □ 生活护理(一级护理) □ 心理支持 长期医嘱: □ 二或三级护理(视情况) □ 患者既往基础用药 □ 半流质饮食 临时医嘱: □ 补充进食不足的液体支持 □ 体位与活动:自主体位,指导颈部活动 □ 指导饮食 □ 协助或指导生活护理 □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 预约复诊时间 □ 作息、饮食、活动指导 □ 服药指导 □ 清洁卫生 □ 疾病知识 病情 □无 □有,原因: 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有,原因: □无 □有,原因:

甲状腺良性肿瘤临床路径表单

甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象:第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34)行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年
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