重症精神病个案管理档案
健康档案号：口口口-口口口口口
姓 名：
性别： 男 女
身份证号码：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医师： 李 波
黄河卫生院基本公共卫生服务办公室
个案管理计划
制定日期： 年 月 日 危险等级: 目前就医方式: 制定次数： 次 0级口 1级口2级 口3级口 4级 口5级口 门诊口 住院口 社区治疗口 社区康复口 自购药治疗 口未治口 如未治，未治原因: 已治 口 1、经济条件不允许 2、觉得病已好 3、对治疗无信心 4药物不良反应 5、其他：
未治 口 目前管理等级: 服药方式： 1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口 1自行服药 口 2他人提醒服药 口 3强制给药（含暗服） 口4多途径 口 5注射给药 口 6医嘱停药口 7自行停药 口 康复地点： 未落实口 在家口社区 口 其他地点 口------------------- 劳动收入水平： 下阶段管理级别： 个体服务计划中需要考虑的领域： 无 口 有 口 元/月 1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口 精神健康状况 口 个人对疾病的反应 口 友谊/社会关系 口工作/休闲/教育 口 家庭和社区支持系统 口居住状况 口身体健康状况 口 药物治疗的管理 口应对压力能力 口 日常生活技能 口 收入口 权利和主张 口个人和他人安全口 复发的早期症状口 （请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
个案管理明细计划单
（由个案管理员和患者协商制定）
1、现况评估，明2、确定目标，制3、采取策略 确问题 定指标 4、责任人/完成时间 责任人： 完成时间： 年 月 日 责任人： 完成时间： 年 月 日 责任人： 完成时间： 年 月 日 责任人： 完成时间： 年 月 日 患者签字： 个案管理员签字： 李 波
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□ - □□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 口 签字： 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 既往主要症状 伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治 疗情况 门诊 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见（如果有请记录） 医 生 签 字 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2□ 好转 3无变化 4加重 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 填表日期 年 月 日 重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□—□□□□□
随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患者对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性 治疗效果 是否转诊 年 月 日 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 末次出院时间 年 月 日 1无 2有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日（月） 次 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 每次剂量 mg 药物不良反应 1无 2有 □ 用药情况 药物2： 药物3： 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
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