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骨科住院病历书写规范及案例(精华版)

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骨科病历书写规范及案例

一、现病史

1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。 3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。 二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 五、体格检查 1.一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、

窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0o,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展) 脊柱活动:记录如下:

45o(屈)30o(左) 30o(右) 20o(伸) 助几测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(),痛觉边缘标记用锐角(),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2.各部位的检查 (1)肩部:

视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊:肩三角位置、压痛、肿块。 运动:关节活动范围,搭肩试验(征)。 (2)肘关节与上臂:

视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。 触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(征)。 测量:财后三角和肘线(Hü线)。

(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。 (4)腕关节:

视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。 触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(征)。 运动和测量:关节运动范围。 叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。 (5)手部:

视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。 触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动:关节活动范围、功能检查与握力。 (6)脊柱:

站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,抬物试验。

卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(征)。 坐位:压颈试验(征),臂丛牵拉试验(征) (7)髋关节:

视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)。畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。

触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动:关节强直,测量关节治动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”子试验,外展试验(征),髋关节屈伸畸形试验(征),单腿直立试验(),奥伯()征,艾利斯()征。

测量:肢体长度,线。 叩诊:捶跟试验。 (8)膝关节:

视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀,静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阻力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦,膝交叉韧带推拉试验(抽屈试验),膝过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(征),内、外侧副韧带分离试验。

测量:周径,活动范围。

(9)、小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。 (10)踝部与足:

视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、( )外翻和控状趾等)。

触诊:有无压痛,有无足背动脉、腔后动脉搏动。 运动:关节活动范围(包括距下关节)。 【例文】 入院病历 姓名 ××× 性别 男

年龄 ×岁 婚否 已 主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。 现病史

患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左腔,肋骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕,无咽痛,两耳听觉如常。

呼吸系:无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。 消化系:无反酸、暖气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。 血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿病、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 外伤及手术史:无。

骨科住院病历书写规范及案例(精华版)

骨科病历书写规范及案例一、现病史1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼
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