骨科病历书写规范及案例
一、现病史
1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 二、过去史
1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 三、个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史
1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 五、体格检查 1．一般情况
（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、
窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：
肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0o，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
0o（伸）→30o（屈）25o（收）→30o（展） 脊柱活动：记录如下：
45o（屈）30o（左） 30o（右） 20o（伸） 助几测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2．各部位的检查 （1）肩部：
视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（征）。 （2）肘关节与上臂：
视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（征）。 测量：财后三角和肘线（Hü线）。
（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。 （4）腕关节：
视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。 触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（征）。 运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。 （5）手部：
视诊：有无爪形手，平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。 触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动：关节活动范围、功能检查与握力。 （6）脊柱：
站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道．两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，抬物试验。
卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（征）。 坐位：压颈试验（征），臂丛牵拉试验（征） (7)髋关节：
视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）。畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动：关节强直，测量关节治动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”子试验，外展试验（征），髋关节屈伸畸形试验（征），单腿直立试验（）,奥伯（）征，艾利斯（）征。
测量：肢体长度，线。 叩诊：捶跟试验。 （8）膝关节：
视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀，静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阻力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦，膝交叉韧带推拉试验（抽屈试验），膝过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（征），内、外侧副韧带分离试验。
测量：周径，活动范围。
（9）、小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。 （10）踝部与足：
视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（ ）外翻和控状趾等）。
触诊：有无压痛，有无足背动脉、腔后动脉搏动。 运动：关节活动范围（包括距下关节）。 【例文】 入院病历 姓名 ××× 性别 男
年龄 ×岁 婚否 已 主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。 现病史
患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左腔，肋骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾
五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕，无咽痛，两耳听觉如常。
呼吸系：无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、暖气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿病、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 外伤及手术史：无。
骨科住院病历书写规范及案例(精华版)
