1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未是否签署知情同意书 签署知情同意书扣10分 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用 未履行告知手续每次扣3分 耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。
三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣10分。 和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分； 反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 每一环节不到位扣5分； 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣10分； 购置、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分； 等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗历10份），低于1%扣5分； 菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进2.无分析评估报告扣5分； 行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 3.药占比每超1%扣5分； 执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌物合理性情况，不合要求每例扣10分； 药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验； 未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作分； 计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按无报告登记记录和监测记录各扣10分， 要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期； 1.未设立药学咨询窗口扣5分； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物1.未按规定要求进行监测扣10分； 利用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。 四、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的1.科室未建立感染管理小组扣5分； 医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣5分； 监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣5分； 性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分；
五、感染性疾病科质量考核标准
项 目 质量考核内容及标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工制度管理 作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；评分方法 1.查看资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结
门诊医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
