由于正压通气时回心血量和心输出量减少,使肾脏灌注不良,并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 同时抗利尿激素(ADH)分泌增加,从而导致水钠潴留,甚至肾功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善又有利于肾功能的恢复。
3.中枢神经系统
PaCO2降低使脑血流减少,颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍,颅内压升高。
总之,正压通气对机体的影响是双向的和全身性的,在实施正压通气时,即要权衡利弊,把握住矛盾的主要方面,又要着眼全身,注意对各脏器功能进行监测,以随时调整通气模式和有关参数。 四、应用指征 [返回]
上述机械通气的生理效应,即(1)改善通气(2)改善换气及(3)减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。
A、 通气泵衰竭:呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍;胸廓的机械功能障碍;呼吸肌疲劳。
B、换气功能障碍:功能残气量减少;V/Q比例失调;肺血分流增加;弥散障碍。
C、需强化气道管理者:保持气道通畅,防止窒息;使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件:
◎ 呼吸衰竭一般治疗方法无效者;
◎ 呼吸频率大于35~40次/分或小于6~8次/分; ◎ 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失;
◎ 呼吸衰竭伴有严重意识障碍; ◎ 严重肺水肿;
◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg; ◎ PaCO2进行性升高,pH动态下降。 具体适应症:
◎ 肺部疾病:COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。
◎ 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰;
◎ 严重的胸部疾患或呼吸肌无力; ◎ 心肺复苏。
禁忌症和相对禁忌症:
◎ 气胸及纵隔气肿未行引流者;
◎ 肺大疱;
◎ 低血容量性休克补充血容量者; ◎ 严重肺出血;
◎ 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
判断是否行机械通气除参考以上因素外,还应注意:
◎ 动态观察病情变化,若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展,应及早上机;
◎ 在出现致命性通气和氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症;
◎ 撤机的可能性; ◎ 社会和经济因素。
五、呼吸机的操作方法 [返回] (一)呼吸机与患者的连接 1.鼻/面罩
用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。 2.气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行,在大部分急救中,都采用经口方式,经鼻插管不通过咽后三角区,不刺激吞咽反射,患者易于耐受,插管时间保持较长。
3.气管切开 适应症:
◎ 长期行机械通气患者;
◎ 已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物; ◎ 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者; ◎ 解剖死腔占潮气量比例较大的患者,如单侧肺。
(二)通气方式的选择
本文着重讲述常用通气模式,对一些新的通气模式仅作一般介绍。 ◎ 吸气相关气方式
1.控制通气(controlled medchanical ventilation, CMV)
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。 (1)容积控制通气(volume controlled ventilation, VCV)
① 概念:潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。
② 调节参数:吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.
③ 特点:能保证潮气量的供给,完全替代自主呼吸,有利于呼吸肌休息;易发生人机对抗、通气不足或通气过度,不利于呼吸肌锻练。 ④ 应用:
a、中枢或外周驱动能力很差者。
b、对心肺功能贮备较差者,可提供最大的呼吸支持,以减少氧耗量。如:躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 c、需过度通气者:如闭合性颅脑损伤。
(2)压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV)
① 概念:预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后,呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平,之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束,呼气开始。
② 调节参数:FiO2,压力控制水平,RR,I/E。
③ 特点:吸气流速特点使峰压较低,能改善气体分布和V/Q,有利于气体
交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关,需不断调节压力控制水平,以保证适当水平的VT。
④ 应用:通气功能差,气道压较高的患者;用于ARDS有利于改善换气;新生儿,婴幼儿;补偿漏气。
2.同步(辅助)控制通气(Assisted CMV, ACMV)
(1)概念:自主呼吸触发呼吸机送气后,呼吸机按预置参数(VT,RR,I/E)送气;患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率,呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比,唯一不同的是需要设置触发灵敏度,其实际RR可大于预置RR。 (2)调节参数:FiO2,触发灵敏度VT,RR,I/E。
(3)特点:具有CMV的优点,并提高了人机协调性;可出现通气过度。 (4)应用:同CMV。
3.间歇强制通气(intermittent mandatory ventialtion, IMV)/同步间歇强制通气(synchronized IMV, SIMV)。
(1)概念:IMV:按预置频率给予CMV,实际IMV的频率与预置相同,间隙期间允许自主呼吸存在;SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发,若在同步触发窗内无触发,呼吸机按预置参数送气,间隙期间允许自主呼吸存在。
(2)调节参数:FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。
(3)特点:支持水平可调范围大(0~100%),能保证一定的通气量,同时在一定程度上允许自主呼吸参与,防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响较小;自主呼吸时不提供通气辅助,需克服呼吸机回路的阻力。
(4)应用:具有一定自主呼吸,逐渐下调IMV辅助频率,向撤机过渡;若
呼吸机模式以及参数的调节
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