新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校： 林学校 1.基础健康档案
建档日期：2020年4月 ］日
学 姓名 生 年级 基 住址： 本 父亲姓名 母亲旌名 性别 ? (*)班 民族 * 出生日期 20“年生月也日 ?年级 \镇?巷村 班级 藉贯：\省**市\县/区 ??? 联系电话 联系电话 联系电话 OOOOOOOO?** 是否同住 是否同住 是否同住 是□；否回 是回；否□ 是□；否□ Illlll!!*?? 其他监护人 学生电话 身份证号码 有无It况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 有□;无回 有□；无E3 新 接触史 肺 炎 染 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有□；无回 及 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、 瓏典、挪有□；无EI W 威、丹麦、奧地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风 险国家旅居史 At 因 素 近14天有发热（蔽温$37.39、额温M36.8?C）、咳嗽等呼吸道 症状或与入境来皖（回* ）人员有密切接触史 有□；无回 2.动态健康记录（填写说明：如有在□打\，无打X：从建档之日起开始记录）
当日症状 0期 生月丄日 接做情况 乏力 腹泻 S 0 Ξ Ξ S S S □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ S Ξ Ξ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 发热 ** S Ξ Ξ S Ξ Ξ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 与髙风险地区 桥切接微 人员密切接危 冈 Ξ Ξ S S S S S S □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 与入境来&（回 P）人员审切接* S S S S S S S 2.B 1_月 3_B 丄月A日 也月5_B 丄月日 丄月Z日 生月2日 丄月2日 丄月10日 丄月LLB 丄月2日 生月IlB S S S 冈 S □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Ξ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4月14日 生月11日 丄月垃日 生月Iz日 丄月18 a 生月日 生月如日 生月2LB 生月21日 生月空日 生月24 S
2020年新冠肺炎疫情防控学生健康档案
