受限空间安全作业证
有外施工队的施工队写。需要申请单位 进行作业的车间 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 填写受限作业所在车间 受限空间名称 受限空间作业项目名称 受限空间安全作业证有效时间不超过24h。特殊情况超过时限的应办理作业延期手续。自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 设备主任来指定。如作业单位现场负责人 属地分管段长或外来施工队队长 监护人员姓名 有外来施工单位双方检修项目负责人各安排一名监护人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 全部参加受限空间作业人员姓名（外施工队要验证防止冒名顶替） 填写特殊作业名称并附上票证，没有填写无或划横线 有毒介质 具体有毒气体数据不能超过允许分析 分析数据 值 危害辨识 序号 1 2 3 4 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） 其它安全措施： 11 11项由受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施 编制人：工艺主任或工段长或受限负责人。 申请单位意见车间主任（新项目为总工办主任）填写 签字： 年 月 日 时 分 设备（工程）部门意见：设备科意见 签字： 年 月 日 时 分 可燃气体 氧含量 具体数据可燃气体数据LEL低于20% 18%-21%，在富氧环境下不应大于23.5% 辨识受限空间作业过程中各类危险有害因（交出单位工艺主任填写） 安全措施 选项 确认人 由作业所在单位的设备管理人员确 认签字 6-10项由作业单位现场负责人确认签字 工艺主任 具体时间精确到分 具体取样部位 手动分析需具有分析资质 时间 安全教育人 受限空间作业负责人或车间项目负责人 部位 分析人 工 种 原有介质名称 受限空间内置换前介质名称 申请人 车间主任（副主任）或外施工队负责人 特殊受限空间作业级别 作业和一级受限空间作业 作业证编号 自行编制，但必须是连续的 5 6 7 8 9 10 安全管理部门意见安全科意见 生产（技术）部门意见 技术科意见 签字： 年 月 日 时 分 一级受限空间可以是车间安全员审批（代表一厂安全科） 特殊受限空间安全科签字 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 一级受限空间厂级审批（代表一厂安全科） 特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准 毛厂长签字或公司分管副总 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 岗位班长签字，接班班长在岗位放置的一览签字， 完工班长负责后送回安全科存档 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 受限所在单分 位 签字：申请单位的监护人 受限空间单位： 签字：作业单位的作业人人 特殊受限空间安全作业证由企业安全管理部门存档；一级受限空间安全作业证由动火所在车间存档。保
存期限为1年。
5 受限空间分析及合格标准
5.1 企业应建立气体取样检测分析操作规程，明确取样分析项目和标准、取样及检测方式、检测仪器的使用范围和完好性。使用便携式有毒有害、可燃气体检测仪进行分析，选配检测设备要与危害气体种类相匹配，并经标准气体样品标定合格。特殊受限作业应使用两台仪器同时检测，检测偏差不应大于仪器有效误差范围。取样检测的过程要有照片记录。
5.2 分析的监测点要有代表性、全面性。受限空间容积较大时，应对上、中、下各部位进行监测分析。
5.3 分析与作业的时间间隔不应超过30min，作业中断时间超过30min，应重新分析。一级受限空间作业过程中应2h分析一次，特殊受限空间作业期间还应随时进行监测。
5.4 分析合格标准：
a）当被测气体或蒸汽的爆炸下限大于等于4%，其被测浓度应不大于0.5%（体积分数）； b）当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）； c）氧含量为18%-21%，在富氧环境下不应大于23.5%； d）有毒有害介质浓度应符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1）规定。 5.5 分析报告单必须填写到《受限空间安全作业证》或黏贴存根正面左上方。
受限空间安全作业证填写要求
