病例分析部分——脑血管疾病
概 述
考纲要求:脑出血、脑梗死技能不考,但笔试要求的。 硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷
短暂性脑缺血发作=运动瘫(运动性失语)+感觉瘫(一过性黑矇)+眩晕,可以出现在鉴别诊断中。 工具箱——脑血管疾病常用检查项目
一般常规检 血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查 查 心电图检查 -
影像学检查 头颅 CTA( CT 血管造影)、MRA(核磁血管成像)、超声心动图、颈动脉超声、DSA 、 TCD(经颅多普勒超声)【脑血管疾病】 神经系统专 脑脊液常规及生化 科检查 工具箱——脑血管病治疗原则
一般治疗 监护生命体征,保持呼吸道通畅,卧床休息,镇静,避免激动,保持大便道畅 脑出 降低血压,以防再次或继续出血(抗纤溶治疗),降低颅内压,脱水治疗(甘露 醇等静注) 抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+溶栓(6 小时内八版 P183)心源性 栓子一般不溶栓 血 对症治疗 脑梗 外科治疗 必要时手术治疗 并发症防 感染、应激性溃疡 治 预防
二级预防,康复锻炼 脑出血
一、诊断公式
脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征+脑 CT 高密度灶二、病因及临床特点 病因 高血压病合并动脉粥样硬化(最常见) 脑出血发生在基底节(壳核和丘脑)及内囊区,最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 动脉 基底节区出血 三偏征 交叉瘫+针尖样瞳孔 共济失调 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作,也会出现针尖样瞳孔 小脑出血 脑室出血 好发 临床表脑桥出血 现
三、注意事项
1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出,例如:脑出血(左基底节区)。
2. 考试趋势预测:从考试情况上看,让学生读头颅 CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式,建
议考生同第 3 站内容一同复习。
例 男性,58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。
患者 1 天前入睡后一直未醒,家人多次呼唤,发现其不能言语,右侧肢体无力,尚能听懂他人言语, 但不能交流,右侧上肢不能平举,端坐费力,向右侧歪倒,右侧口角流涎,无意识不清及肢体抽搐,无大 小便失禁,急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。
查体:T ℃ P 88 次/分 R 18 次/分 BP 200/105mmHg。嗜睡,皮肤和巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性 浊音阴性,双下肢无水肿。
专科查体:双眼球运动正常,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,口角左偏, 伸舌右偏,右侧上下肢肌力分别为 1 和 2 级。右侧偏身痛觉减退,右侧 Babinski 征(+),颈软,脑膜刺激征阴性。
实验室检查:血常规:Hb 128g/L,WBC ×10/L,N ,L ,Plt 150×10/L。肝、肾功能正常。 一、初步诊断 4 分
1. 左侧脑(左侧大脑半球)出血(答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得 3 分,未答出“左
侧”扣 分) 3 分
2. 高血压 3 级很高危 1 分
二、诊断依据 4 分
1.左侧脑(左侧大脑半球)出血
(1) 突发言语不清、右侧肢体无力。 1 分
(2) 嗜睡、失语,右侧中枢性面瘫,右侧肢体偏瘫、右侧 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1
分
(3) 头颅 CT 检查:左侧基底节高密度病灶(脑出血)。 1 分2.
高血压 3 级很高危:BP 200/105mmHg,此次合并脑出血。 1 分 三、鉴别诊断 4 分
1. 脑梗死 3. 脑肿瘤
分 1 分
2. 蛛网膜下腔出血 分
四、进一步检查 4 分 1. 头颅 CTA、MRA 或 DSA 检查。
3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 4. 心电图检查。 1 分
1 分 1 分
2. 必要时复查头颅 CT 或 MRI(条件允许时)。1 分
五、治疗原则 6 分
1. 监测和维持生命体征稳定,保持呼吸道通畅。 1 分 2. 保持安静、休息、保持大便通畅,避免不必要搬动。1 分 3. 预防控制脑水肿、降颅压治疗。 1 分 4. 平稳控制血压。 1 分
5. 维持水、电解质平衡和补充营养,防治并发症治疗。 分 6. 必要时手术治疗。 分 7. 脑保护治疗。 分 8. 康复治疗 。 分
脑梗死
一、诊断公式
脑梗死=高血压病史+通常安静情况发病+急性发作+脑 CT 低密度灶(急诊 CT 阴性) 病 因 特点 治疗上 脑 血 老年人+动脉硬化+安抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+溶栓(6 小时内八版栓静起病 P183) 形 成 脑塞
栓 房颤或心脏瓣膜病病史 抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+心源性栓子一般不 溶栓(八版神经病学 P185) 二、病因及临床特点 病 因 动脉粥样硬化为最常见病因 发 本病好发 50~60 岁中老年,起病急,多在休息或睡眠中发病
病例分析部分——脑血管疾病
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