病例分析部分——脑血管疾病

病例分析部分——脑血管疾病

概 述

考纲要求：脑出血、脑梗死技能不考，但笔试要求的。 硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷

短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。 工具箱——脑血管疾病常用检查项目

一般常规检 血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查 查 心电图检查 -

影像学检查 头颅 CTA（ CT 血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSA 、 TCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】 神经系统专 脑脊液常规及生化 科检查 工具箱——脑血管病治疗原则

一般治疗 监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅 脑出 降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露 醇等静注） 抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（6 小时内八版 P183）心源性 栓子一般不溶栓 血 对症治疗 脑梗 外科治疗 必要时手术治疗 并发症防 感染、应激性溃疡 治 预防

二级预防，康复锻炼 脑出血

一、诊断公式

脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑 CT 高密度灶二、病因及临床特点 病因 高血压病合并动脉粥样硬化（最常见） 脑出血发生在基底节（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 动脉 基底节区出血 三偏征 交叉瘫＋针尖样瞳孔 共济失调 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔 小脑出血 脑室出血 好发 临床表脑桥出血 现

三、注意事项

1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。

2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅 CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建

议考生同第 3 站内容一同复习。

例 男性，58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。

患者 1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语， 但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大 小便失禁，急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。

查体：T ℃ P 88 次/分 R 18 次/分 BP 200/105mmHg。嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊音阴性，双下肢无水肿。

专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏， 伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为 1 和 2 级。右侧偏身痛觉减退，右侧 Babinski 征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC ×10/L，N ，L ，Plt 150×10/L。肝、肾功能正常。 一、初步诊断 4 分

1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出“左

侧”扣 分） 3 分

2. 高血压 3 级很高危 1 分

二、诊断依据 4 分

1.左侧脑（左侧大脑半球）出血

（1） 突发言语不清、右侧肢体无力。 1 分

（2） 嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫、右侧 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1

分

（3） 头颅 CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。 1 分2.

高血压 3 级很高危：BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。 1 分 三、鉴别诊断 4 分

1. 脑梗死 3. 脑肿瘤

分 1 分

2. 蛛网膜下腔出血 分

四、进一步检查 4 分 1. 头颅 CTA、MRA 或 DSA 检查。

3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 4. 心电图检查。 1 分

1 分 1 分

2. 必要时复查头颅 CT 或 MRI（条件允许时）。1 分

五、治疗原则 6 分

1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。 1 分 2. 保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。1 分 3. 预防控制脑水肿、降颅压治疗。 1 分 4. 平稳控制血压。 1 分

5. 维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。 分 6. 必要时手术治疗。 分 7. 脑保护治疗。 分 8. 康复治疗 。 分

脑梗死

一、诊断公式

脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑 CT 低密度灶（急诊 CT 阴性） 病 因 特点 治疗上 脑 血 老年人＋动脉硬化＋安抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（6 小时内八版栓静起病 P183） 形 成 脑塞

栓 房颤或心脏瓣膜病病史 抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋心源性栓子一般不 溶栓（八版神经病学 P185） 二、病因及临床特点 病 因 动脉粥样硬化为最常见病因 发 本病好发 50～60 岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病