饮酒情况调查表（DIS）
指导语：
以下是关于日常饮酒的几个问题，请仔细阅读后参照真实情况回答。
题目：
1、 您是否在一天内，能和四两白酒，或两斤果酒（或黄酒）或四瓶啤酒
2、 你是否有过连续半个月期间，每天至少喝2量（或更多）白酒？或一斤果酒（或黄
酒），或两瓶啤酒？
3、 你曾经有过因喝酒而暂时失去记忆么？也就是说，在喝酒以后，对当时所说的话所做
的事情第二天记不起来
4、 你是否曾经想戒酒，但又没能做到？
5、 你是否为了控制喝酒而规定自己在下午五点钟以前不喝酒，或不单独一个人喝酒？ 6、 你是否曾经有过因为停止喝酒或减少喝酒以后出现颤抖？（两手抖的很厉害，以至
于，端茶碗或点烟有困难）
7、 当您知道喝酒会使您患躯体疾病（如感言、胃病等）病情家中时，您是否还继续喝酒 8、 您是否有过连续两天或更多时间不停地狂饮，而从未清醒过 9、 您是否在早晨一起床就空肚子喝酒 10、 您的家庭是否因为你喝酒太多而经常提出过反对 11、 您是否在喝醉时和别人打过架 12、 您是否曾因酒后开汽车，骑摩托，自行车而出过事（摔伤，车祸，被拘留） 13、 您的朋友，同事或医生是否为了您的健康而提出来说您喝酒太多了？ 14、 您是否曾经因为喝酒影响过社会治安或被拘留过？ 15、 您是否曾因喝酒在工作中（学校）惹出麻烦，比如旷工过多，或在工作学习时也
喝酒 16、 您是否曾经因为经常酗酒而被辞退过工作？被学校开除，或收过处分 选项：
A是（1分） B否（0分）
计分：
若1、2两道题有一道题均回答是，或1、2两题有一道回答是，3-16题中有一道回答是则结果显示为阳性
因子分计算： 一、 饮酒频率： 二、 饮酒影响
1、 中毒症状（3）
2、 心理依赖和躯体依赖（4.5） 4、戒断症状（6）
5、人格改变及对社会功能的影响（7-16）
饮酒情况调查表
