附件5
基础医学院PI免费科研用房申请表
（学院返聘退休教师用表）
姓名： 填表日期：
北京大学基础医学院制
2019年11月
填 表 说 明
一、填写本表前，请认真阅读填表说明。填写内容必须实事求
是，如有不真实信息由填表人承担一切责任后果。 二、本表由A4纸双面打印。
三、近五年工作是指从2015年1月1日至今的工作。
一、 个人基本情况
姓 名 现任专业技术职务（职称） 性 别 任职 时间 出生年月 从事专业
二、主要教学工作（2015年1月1日-至今）
(一) (二) (三) (四) (五) (六)
年均承担教学课时数
年均承担本科生理论课课时数 教学评估情况 获奖情况
其它教学相关工作
指导博士生获得学位人数
三、主要学术贡献
（一） 近五年的代表性著作、论文（2015年1月1日-至今） （填写说明：#为第一作者，*为责任作者，本人加重标出，影响因子以发
表年为准） 例：
Dan Wu(#), Hong Lei(#), Jin-Yu Wang, Cheng-Lin Zhang, Han Feng, Feng-Ying Fu, Li Li(*), Li-Ling Wu(*), CTRP3 attenuates post-infarct cardiac fibrosis by targeting Smad3 activation and inhibiting myofibroblast differentiation, J Mol Med(Berl), 2015, 93(12): 1311-1325. (IF: 4.855)
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基础医学院PI免费科研用房申请表(学院返聘退休教师用表)
