附件6
档案编号：
单 姓 性 建 档
劳动者个人职业健康监护档案
位： 名： 别：
时 间：
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目 录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
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表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
姓名 籍贯 文化程度 参加工作时间 身份证号 性别 婚姻 嗜好 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 疾病名称 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断时间 年 月 日 年 月 日 工作单位 既往病史 诊断医院 职业病诊断 诊断医院 诊断级别 备注 治疗结果 备注 工种 接触职业病危害因素 防护措施 照片 — 43 —
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名： 档案号：
岗位 检测时间 检测机构 职业病害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注 — 44 —
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名： 档案号：
检查日期 检查种类 检查结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
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《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号）
