附件4
档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（ 年度）
用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
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目 录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2） 5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） 6．职业卫生技术服务机构资质证书 7．职业病危害因素检测评价合同书 8．职业病危害检测与评价报告书 9．职业病危害因素检测与评价结果报告
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表4-1可能产生职业病危害 设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称 设备 材料 化学品 可能产生的职业病 使用车间和岗位 生产、供货单位 危害因素名称 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后 — 28 —
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
序号 岗位 职业病危害 因素名称 危害 来源 接触方式 （定点/巡检） 接触职业病危害 总人数 女工数 工程防护 设施 个体防护 用品 — 29 — 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
车 间 职业病危害 因素名称 监测周期 监测 点数 监测结果范围 合格率(%) 职业 接触限值 监测人员 — 30 —
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号）
