农民专业合作社发展情况调查-----面向负责人的问卷
调查地区_________市_________县_________乡（镇）_________村，共 户
一、调查对象
姓名_________性别_________ 1. 您在合作社的身份是
A 社长 B 理事 C 监事 D 社员 E 其他_________ 2. 您的文化程度为 A 初中以下 B 初中及中专 C 高中 D 大专及以上 3. 您的年龄为 A 30岁以下 B 30-40岁 C 40-50岁 D 50-60岁 E 60岁以上
二、合作社概况
1. 合作社名称 合作社级别
A 国家级示范社 B 省级示范社 C 市级示范社 D 其他 2. 合作社创设时间 如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是 3. 合作社区位：距最近大中城市 km；距干道交通线 km 4. 合作社具体属于__________________（种植/养殖/加工/运输/其他）合作社 5. 合作社的组建方式
A 农民自发组建 B 农村能人或大户领办 C 加工营销企业领办 D 农技部门领办 E 基层政府推动组建 F 村委会领办 G 供销社领办 H 其他 （说明组建方式）。 6. 合作社经营方式
A 集体采购，统一销售 B 集体采购，分散销售 C 分散采购，集体销售 D 分散采购，分散销售 7. 你认为的合作社应该是 A 和企业一样，以营利为目的 B 为农民提供服务的互助性组织 C 说不清楚 8. 合作社的社员情况
时间 成立之初（T） 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 社员（户） 新增（户） --------- 退社（户） 现有（户） 9. 社员超过150人的，是否设立有成员代表大会 A 是 B 否
1
10. 合作社是否有独立的办公场所 A 是 B 否
如果没有，合作社设立在 11. 合作社成立之初的资产总额为 万元；目前资产总额为 万元 12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有 如果有，依托的实体是
A 村级基层组织 B 基层农技部门 C 供销社 D 龙头企业 E 农产品批发市场 F 大户能人 13. 合作社有无注册的商标/品牌 A 有 B 没有 如果有，品牌是
14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有 如果有，流转的形式是 ；共流入土地 亩 15. 是否进行产品加工 A 是 B 否 如果是，加工的产品主要有 。 16. 合作社产品推广渠道 A 不推广 B 互联网推广 C 媒体广告 D 电话营销 E 经纪人推销 F 定向供货
三、合作社功能拓展及社会责任
——从合作社负责人角度来看
1. 您为什么会加入合作社
A 可以增加收入 B 可以享受合作社的服务 C 相信合作社发起人 D 其他
2. 您认为合作社是否应该承担一些社会责任 A 应该 B 不应该 C 不清楚
如果应该，合作社应该对哪些利益相关者承担社会责任
A 合作社负责人 B 社员 C 消费者 D 当地政府 E 社区 F 其他_________ 请对选项按照先后排序_______________ _ 3. 您认为合作社负责人对合作社发展的作用有多大 A 没有明显作用 B 有作用，但不是很大 C 作用很大 D 不清楚 4. 您认为合作社负责人是否应当得到一定的经济报酬 A 是 B 否
——从合作社骨干（社员）角度来看
1. 合作社是否遵循入社、退社自由原则 A 是 B 否
当有社员退社时，合作社是否退还该社员出资额 ；是否退还公积金份额 A 全部退还 B 部分退还 C 不退还 当有社员退社时，合作社能否拿回公积金份额 A 不能 B 能拿回部分 C 能全部拿回
2
2. 合作社是否会给社员说明合作社盈利情况 A 从来不 B 社员问及则会说明 C 主动公示 3. 您认为加入合作社后对您的收入有无增长 A 有较大幅度增长 B 有增长，幅度不大 C 无明显增长 4. 合作社提供的生产资料的价格______市场价格 A 低于 B 相当 C 高于
5. 合作社收购农产品的价格______市场价格 A 低于 B 相当 C 高于
6. 您认为合作社在提高当地相关产业规模方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 7. 参加合作社后与村民社员间的信任合作关系提高程度为 A 很大程度提高 B 有所提高 C 基本无变化 D 有所下降 E 很大程度下降
8. 您认为合作社在推动当地农业技术应用方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 9. 您认为合作社在带动当地农民就业方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 10. 合作社是否经常开展服务活动 A 很多 B 较多 C 一般 D 较少 E 很少 11. 合作社为您提供了哪些服务（多选） A 生产资料购买服务 B 良种引进和推广 C 农业技术培训
D 产品加工 E 产品销售服务 F 农产品运输和储藏服务 G 信息服务 H 没有享受以上服务 在以上服务中，您最需要哪几项？
第一：_________第二：_________第三：_________ 12. 您对合作社提供服务的总体满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意 13. 您对合作社经营管理情况的满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意 14.合作社是否为农户排解纠纷 A 是 B 否
15. 合作社是否举办过社区文化娱乐活动 A 是 B 否 若是，有哪些？（可多选）
A 文艺类展演（戏曲、广场舞、民谣等）
B 农业技艺比拼（如种植或养殖业某一环节的技术比赛）
C 养殖、种植经验交流会 D 村史解读 E 其他__________________ 16. 您认为合作社举办的文化娱乐活动是否符合大众需求 3
A 是 B 否
17. 您所享受的下面这些服务主要是由谁提供的：
服务主体 服务类型 信息服务 资金服务 保险服务 技术服务 农资购买服务 运输销售服务 包装/加工服务 农产品质量监测 合作社 村级集体组织 个体经销户 中间商 龙头企业 政府相关部门 18. 合作社是否已经建立了食品安全追溯机制 A 是 B 否 19. 合作社是否有产品质量认证（无公害、绿色、有机等） A 是 B 否 如有，是_________________。
20. 合作社是否实行统一的标准化生产 ；是否统一运输 ；是否统一储存 A 是 B 否
21. 合作社是否有有效的内部监督机构 A 是 B 否
22. 合作社是否对产品标准化管理，严格把守质量关 A 是 B 否 23. 如果政府对合作社有资金支持，您是否知道这部分资金的用途及去向 A 是 B 否 C 不清楚
24. 您认为合作社成立后在促进政府与农民沟通方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 25. 合作社是否向农户宣传政府的惠民政策 A 是 B 否
26. 合作社是否积极响应政府政策号召，并协助政府实施相关政策 A 是 B 否
27. 在扶持资金运用方面，合作社是否主动接受政府监督和指导 A 是 B 否
28. 合作社是否赞助过社区基础设施建设 A 是 B 否 29. 合作社是否开展过科技知识培训 A 是，免费 B 是，但收费 C 否
30. 合作社是否支持过社区的教育事业 A 是 B 否
四、合作社运行情况
——社员权力
1. 合作社是否召开成员大会 A 是 B 否 如果召开，召开的频率是
A 一年一次 B 有需要时召开 C 其他 召开社员大会时社员的到会率一般为
4
A 10%以下 B 10%—50% C 50%—90% D 90%以上 2. 农民专业合作社的成员，是否有权使用本社置备的生产经营设施 A 是 B 否
如果是，使用中是否有严格的登记管理制度 A 是 B 否
3. 合作社成员是否有查阅本社章程、成员名册、成员大会或者成员代表大会记录、理事会会议决议、监事会会议决议、财务会计报告和会计账簿的权力 A 是 B 否 ——社员义务
1. 全体社员是否能按照相关规定执行成员大会、成员代表大会和理事会的决议 A 是 B 否
如果不能，主要表现在哪些方面
A 出资 B 债务责任 C 提供产品 D 购买生产资料 E 其他 2. 全体社员是否均能按照合作社规程向该社出资 A 是 B 否 如果否，原因是：
3. 全体社员是否均能按照合作社规程与其交易 A 是 B 否 如果否，原因是：
4. 全体社员是否均能按照章程规定承担亏损 A 是 B 否 如果否，原因是： ——运行机制及制度建设
1. 合作社的外联机制为 A 社员—专业合作社—市场 B 社员—专业合作社—企业—市场 C 社员—专业合作社—超市—市场 D 其他方式（请说明） 2. 合作社是否具有健全的内部组织机构 A是 B 否
如果是，组织机构主要有 3. 合作社制度建设情况
是否有严格的合作社章程 A是 B 否 是否有健全的财务会计报告制度 A是 B 否 是否有明确的盈余分配方案 A是 B 否 是否有明确的亏损处理方案 A是 B 否 4. 参加合作社后给您带来的好处有 A 降低生产资料费用 B 提高产品销售价格 C 提高农产品商品率 D 降低销售费用 E 提高种养殖技能 F 其他 5. 您认为合作社运行过程中最大的困难是（可多选） A 资金不足 B 内部制度和管理不完善 C 社员素质较低 D 农产品销售困难 E 农产品价格不稳定 F 信息获取渠道有限 G 生产经营设施不完备 H 发展方向不明确 I 政策落实不到位
5
合作社发展情况调查问卷
