二、高血压所致的急性心衰
其临床特点是高血压（ >180/120mmHg ）， 心衰发展迅速， CI 通常正常，PCWP>18mmHg，X 线胸片正常或呈间质性肺水肿。此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足，快速降压会加重脏器缺血。如急性心衰病情较轻，可在24～48h 内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h 内将平均动脉压较治疗前降低25％，2～6h 降至160/100～110mmHg，24～48h 内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋噻米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
三、心瓣膜病所致的急性心衰
任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重构，最终导致心衰。在疾病逐渐进展过程中，一些因素尤其伴快速心室率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的失代偿或发生急性心衰。因此，对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情，也会增加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。
风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，在农村地区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙C 0.4～0.6mg缓慢静脉注射，必要时1～2h 后重复一次，剂量减半。效果不理想者，可加用静脉a 受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰
这是一种较为常见的急性心衰类型，也是引起围手术期患者死亡的原因之一。
1.评估患者的风险，作出危险分层：
根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。（1）高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（7d 以内）、新近发生心肌梗死（7d～1 个月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压Ⅲ 级（>180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。（3）低危：年龄>70 岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、肺特异性ST－T 改变）、非窦性心率以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。
2.评估手术类型的风险：
不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。
（1）心脏危险>5％的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；
（2）心脏危险1％～5％的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术；
（3）心脏危险<1％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。
3.积极的预防方法：
（1）控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；
（2）药物应用：围手术期a 受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率；
（3）ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI 有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。
4.围手术期的治疗：
急性心衰的处理予前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病，术中和术后的及性能嘎心衰与心原性休克。rhBNP 也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。
5.特殊装置的应用：
有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP 或双腔起博器；术中发生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。
五、急性重症心肌炎所致的急性心衰本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多位泵衰竭和严重心律失常。早期作出明确诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。临床处理要点如下。
1.积极治疗急性心衰：
血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。
2.药物应用：
糖皮质激素适用于有严重心律失常[主要为高度或三度房室传导阻滞（AVB）]、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。á 干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。
3.非药物治疗：
严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起博器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。
急性心衰合并症的处理
一、肾功能衰竭
急性肾功能合并肾衰必须予以高度重视：
（1）即便轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，患者的病死率会明显增加。临床研究表明，此类患者的肾功能状况是预后的独立预测因子。
（2）其他合并症如电解质紊乱、代谢性酸中毒以及贫血等也相应增加。
（3）肾衰的存在会影响抗心衰药物反应和患者的耐受性。
处理要点如下。
1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物：
（1）Scr：最为常用，男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）、女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）即为轻度升高，中、重度肾衰患者>190~226 umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。
（2）肌酐清除率：较Scr更为敏感。在肾功能减退早期（代偿期），肌酐清除率下降而Scr 正常；当eGFR 降至正常的50%以上时，Scr 才开始迅速增高。因此，Scr 明显增高于正常时往往肾功能已严重损害。 （3）eGFR：目前国内外均建议采用这一指标来评价肾功能，可根据Scr 计算出eGFR；适合中国人群的改良计算公式为：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79 女性）。
2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。
3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿；在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。
4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。
5.注意药物不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。ACEI 会加重肾衰和高钾血症，应用后较基线水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）应减量或停用。ARB 和螺内酯也可引起高钾血症，地高辛因排除减少可以蓄积中毒。 二、肺部疾病
合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD 伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。
三、心律失常
急性心衰中常见的心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB 也可见到。
无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。
急性心衰中窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房性心动过速伴AVB，其处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心衰的治疗。心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律（Ⅰ类、C 级）；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律（Ⅱa类、C 级）；此时应用伊布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律（Ⅲ类、A级）。急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C 静脉注射（Ⅰ类、B 级）；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ类、B 级），其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。
急性心衰中房颤一般不选用a 受体阻滞剂减慢心率。
急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg（10min）后静脉注射1mg/min×6h，继以0.5mg/min×18h（Ⅰ类、C 级）。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。
用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以应用（Ⅱb
类、C 级），但静脉剂量不宜过大，75~150mg（3~5min）静脉注射，继以静脉滴注2~4mg/min，维持时间不宜过长，一般为24~30h。心衰中的室速不能应用普罗帕酮（Ⅲ类、A 级）。
无论是房颤或室速，恢复和维持窦性心律是急性心衰治疗的基本措施。无论心律失常诱发急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢复窦性心律为治疗目标；如患者已为慢性房颤，应以洋地黄类药物或胺碘酮控制心室率为主。急性心衰中快速有效地重建窦性心律的方法首推电复律，药物治疗在于维持窦性心律、减少复发或减慢心室率。
伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2 型AVB 以及心室率<50 次/min的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时心脏起搏器。
急性心衰稳定后的后续处理
急性心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，即应转入进一步的后续治疗，主要根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰这三方面的情况确定治疗策略，并做好随访和患者教育工作。
一、根据预后评估的处理
晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP 水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP 下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如为下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如BNP/NT-proBNP 仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。不过，应指出的是临床评估不应单纯依靠BNP/NT-proBNP，其易受年龄、性别、体重及肾功能的影响，故根据病情作出综合性评估最为重要。 二、根据基础心血管疾病的处理
1.无基础疾病的急性心衰：此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。
2.伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。
3.原有慢性心衰类型：
（1）收缩性心衰：
处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI 或ARB、a 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。伴液体潴留的患者需要终身应用利尿剂，以维持“干重”状态，有利于其他药物的应用和减少不
2010急性心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
