凡进入加油站操作井内进行防腐刷漆、法兰螺丝紧固及其他施工作业的，必须办理进入受限空间作业许可。 **公司进入受限空间作业许可证
许可证编号：公司代码（名称首字母）—特种作业项目代码（名称首字母，受限空间填写为：SX）—年度—序号 申请单位 设备所属单位 原有介质 作业内容 作业人 监护人 分析项目 采样分析数据 基层单位 基层单位 汽油（柴油或乙醇） 施工单位 受限空间名称 主要危险因素 施工单位名称 例：汽油3#罐 窒息、闪爆 （1）作业前30分钟内进行采样； （2）作业中断超过1小时重新进行采样； （3）作业期间至少每2小时进行一次采样 （4）采样结果可附附件。 例：汽油3#罐法兰及人孔附件拆除作业 施工作业人员 本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号 氧含量 可燃气 有毒有害介质 分析人 采样时间 填写实际检分析结果 测值（19.5%至23.5%） 填写实际填写实际检测值（柴油、检测值（涉天然气小于及填写，不0.5%；汽油、涉及画斜乙醇小于0.2%） 线） 双方监护人 开工时间 序号 1 2 年 月 日 时 分 主要风险及安全措施 施工单位 基层单位确认签名 确认签名 张* 王* 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 3 4 5 6 7 相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁根据施工现场实际情况进行确认，涉及项目止合闸”标识牌，设专人监护 在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、经确认后由双方监护人签字确认，不涉及项试压或试验工作及活动 目画斜线。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具 作业许可有效期不得超过24小时，当作业内容和环境变更，必须重新办理许可证。 8 9 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪） 作业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具 作业监护措施：视频监控（）消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 严禁无防护救 其他补充措施 10 11 12 13 14 15 施工作业负责人意见 已具备施工作业条件，申请作业 施工单位负责人签字 年 月 日 完工验收 基层单位现场负责人意见 经现场确认，同意作业 基层单位现场负责人签字 年 月 日 施工单位签字： 施工单位负责人 市分公司分管负责人（或基层单位主要负责人）意见 经现场确认，同意作业 施工组织部门分管负责人（基层单位主要负责人经书面授权后可代替市分公司施工组织部门分管负责人签发） 年 月 日 基层单位签字： 基层单位现场负责人 年 月 日 时 分 备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业区域所属的岗位。
进入受限空间作业许可证-详细填写教程
