.
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
日常生活活动能力（ADL）评价表
姓名 科别(病区) 项目 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10= 能控制 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10= 能控制 性别 床号 年龄 诊断 评分标准 住院号 评分 / / / 小便 5=独立洗脸、修饰 0=需帮助； 梳头、刷牙、 剃须 用厕 0=依赖 5=需部分帮10=自理 助； 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛10=全面自理 饭）; 5=需大量帮10=需少量帮0=完全依赖， 移动 助（2人），助（1人）或15=自理 不能坐 能坐； 指导 活动步0=不能动 行 10=需一人帮15=独自步行 5=在轮椅上助步行（体力（可用辅助独立活动； 或语言指导 工具） 10=自理（系5=需部分帮开纽扣、拉 助； 链、穿鞋等） 5=需帮助（体力或语言指10=自理 导） 5=自理 洗澡 0=依赖 穿衣 0=依赖 上楼梯 0=不能 合 计 得 分 评 价 医 师 .
.
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
Fugl—Meyer平衡功能测试表
姓名 科别(病区) 项 目 性别 床号 评 分 标 准 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立 0分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分：1人帮助站立1分钟 无支持站立 0分：不能站立 1分：站立少于1分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于1分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2秒 1分：维持平衡4—9秒 2分：维持平衡多于9秒 患肢站立 0分：维持平衡少于1-2秒 1分：维持平衡4-9秒 2分：维持平衡多于9秒 合 计 得 分 评 价 医 师 .
.
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
精神状态简易速检表（MMSE）
姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 1 今年的年份？ 2 现在是什么季节？ 3 现在是几月份？ 4 今天是几号？ 5 今天是星期几？ 6 你现在在哪一省（市）？ 7 你现在在哪一县（区）？ 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 这里是什么地方？ 10 你现在在哪一层楼上？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 100－7是多少？ 15 93－7 16 86－7 17 79－7 18 72－7 19 回忆：皮球 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手表（2） 24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子 26 用右手拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1） 30 按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 .
.
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
偏瘫步态分析评价表
姓名 科别(病区) 性别 床号 评 价 项 目 年龄 诊断 月 日 月 日 住院号 月 日 足尖先着地 踝全脚掌同时着地 关内翻(支撑期初期) 节内翻(全支撑期) 足跟先着地(几乎正常) 折膝 支 .
撑膝 中重度膝反张 期关 轻度膝反张 节 稍屈曲位稳定 正常 髋 躯干前倾 关 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 节 稳定，几乎正常 足下垂，足尖拖地 踝 内翻 关 过度屈曲 节 旋转(内，外) 屈曲不充分 膝 膝弛缓 关 摆节 过度屈曲 几乎正常 动划圈 期髋上提 僵直 髋 外旋(摆动初期) 关 外旋(全摆动期) 节 1、内旋 2、外展 3、内收 过度屈曲 几乎正常 评 价 医 师
.
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
失用评价记录表
姓名 科别(病区) 序号 1 脸转向侧方 2 头左、右屈曲 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 3 4 耸肩 身体旋转 5 肘关节屈曲 6 手掌向上 7 握拳 8 用手摸头 9 膝关节屈伸 10 用脚尖划圆圈 11 伸出舌头 12 划火柴 13 沏茶 14 脱穿外衣 15 用手模仿构形 16 摆火柴图形 17 画几何图形 合 计 得 分 评 价 医 师 .
阶段性康复治疗评估记录单
