GBZ/T197-2007
格式2：适用于有协作机构参与完成的评价报告书
封页： XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告书 报告书编号
评价机构名称(加盖公章) 协作机构名称
年 月 日
封二：评价机构开展建设项目职业病危害控制效果评价资质证书影印件 封三：
报告书名称：XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告书 评价机构名称： 法人代表： 协作机构名称：
项目负责人： 姓名、技术职务、资质证书号，签名 报告书编写人：姓名、技术职务、资质证书号，签名 报告书审核人：姓名、技术职务、资质证书号，签名 报告书签发人：姓名，签名 封四：目录
正文：按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准4号，28行/页，30字/行。页眉： XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告书、报告书编号，字体为国标宋体，标准小5号。页脚：评价机构名称，页码（第X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号。
附件：职业病危害控制效果评价委托书、建设项目立项文件、地理（区域）位置图、总平面布置图、其他应该列入的有关资料。
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附录D （资料性附录）
建设项目职业病危害控制效果评价报告表格式
封页： XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告表
报告表编号
评价机构名称(加盖公章)
年 月 日
封二：评价机构开展建设项目职业病危害评价资质证书影印件 封三：报告表名称：XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告表 评价机构名称： 法人代表：
项目负责人： 应注明技术职务、资质证书号，签名 报告表编写人：应注明技术职务、资质证书号，签名 报告表审核人：应注明技术职务、资质证书号，签名
报告表签发人：应注明职务、签名
附件：职业病危害控制效果评价委托书、总平面布置图、检测报告和其他应该列入的有关资料。
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一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位名称 项目性质 所属行业 隶属关系 法定代表人 联系人 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 联系电话 联系电话 传 真 传 真 总投资概算（万元） 设计规模 职业卫生投资概算（万元） 劳动定员 建设项目概况及试运行情况： 主要生产工艺简介：
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二、建设项目存在的主要职业病危害因素及危害程度 1 主要职业病危害因素及检测结果 2 危害程度评价 三、建设项目职业病危害控制效果评价
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结果判定 评价内容 评价依据 符合 1、选址 2、总体布局 3、生产工艺和设备布局 3.1生产工艺 3.2设备布局 4、建筑卫生学 4.1建筑物的间距 4.2建筑物朝向 4.3采光、照明 4.4采暖 4.5通风 4.6空气调节 不符合 备注 5、设置的职业病危害防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、防电离辐射、其它防护设施） 5.1 概述 5.2 评价 6、个人使用的职业病防护用品 6.1 概述 6.2评价
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7、应急救援 7.1概述 7.2 评价 8、辅助卫生用室 8.1概述 8.2评价 结果判定 9、职业卫生管理 符合 9.1机构 9.2人员 9.3 职业病危害因素监测制度 9.4 健康监护管理制度 9.5 职业卫生培训制度 9.6 个人职业病防护用品管理制度 9.7 其他职业卫生管理制度
四、结论与建议 1 结论： 2 建议： 不符合 备注
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控制效果评价技术导则
