青岛市2019年度基本公共卫生服务项目特定服务人群（糖尿
病）满意度电话调查问卷
县级编码：____ ____ 问卷编码：____ ____ ____
您好！受青岛市卫生健康委的委托，我们正在开展城乡居民健康服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！ A1.请问您是***么？【单选】
1、本人
2、亲属【跳问A7】 3、电话错误【终止访问】
A2.您是否患有糖尿病？【单选】
1、是
2、否【终止访问】
A3.您是否到附近的社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室），或者医务人员来您家，定期检测血糖？【单选】
1、是【追问】 A3_1 主要以那种形式给您测量血糖？ 1.到上述机构 2.医务人员到家里
A3_2 一年给您测几次血糖？【单选】
1、1次 2、2次
3、3次 4、4次及以上 5、记不清
A3_3您对机构提供的“定期检测血糖”工作是否满意？【单选】
1、非常满意
2、比较满意 3、一般
4、不太满意 5、非常不满意
2、否【终止访问】
A4. 您服用降糖药么？【单选】
1、是【追问】
A4_1您能够按时服药么？【单选】
1、能
2、否
A5 您平时空腹血糖一般在什么水平？ 1、7mmol/L以下
2、不能
2、7mmol/L以上
选择前两项【追问】A5_1 您平时自己测量血糖？ 1、自测 2.不自测 3、记不清了 3、记不清了
A6.您知道糖尿病的并发症是什么吗？【单选】
1、 知道（卒中、心肌梗死、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足 ） 2、 不知道 【跳问A12】
A7.您知道***是否患有糖尿病？【单选】
1、是
2、否【终止访问】
A8.您知道***是否到附近的社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室），或者医务人员来家里定期给***检测血糖？【单选】
1、是【追问】 A8_1 医务人员主要以那种形式给***测量血糖？ 1.到上述机构 2.医务人员到家里
A8_2 一年给***测几次血糖？【单选】
1、1次 2、2次
3、3次 4、4次及以上 5、记不清
A8_3您对机构提供的“定期检测血糖”工作是否满意？【单选】
1、非常满意
2、比较满意 3、一般
4、不太满意 5、非常不满意
2、否【终止访问】
A9.您知道***服用降糖药么？【单选】
1、是【追问】
A9_1***能够按时服药么？【单选】
1、能
2、否
A10 您知道***平时空腹血糖一般在什么水平？ 1、7mmol/L以下 2、7mmol/L以上
2、不能 3.不清楚
选择前两项【追问】A10_1 ***平时自己测量血糖？ 1、自测 2.不自测 3.不清楚 3、不清楚
A11.您知道糖尿病的并发症是什么吗？【单选】
1、知道（卒中、心肌梗死、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足 ） 2、不知道
A12.社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）医生有没有和您（***）开展“家庭医生签约服务”？【单选】
1、签约【追问】 A12_1请问您是否记得服务团队医生或护士姓名或称呼，或者有其
联系方式？
1、记得签约医生姓名或称呼，或者有其联系方式 2、医务人员说过，但是忘记了 3、不知道
A12_2请问服务团队有没有根据服务包给您提供过相应的服务？ 1、提供过 2、未提供 A12_3您觉得签约后服务是不是更好了？ 1、变得更好了 2、没感觉有变化
2、知道，但没签约 3、不知道
【选择2或3均追问】 A12_2请问您（***）去年到社区卫生服务机构/乡镇卫生院或村卫生室看过病吗？【单选】 1、去过 2、没去过
【选择2或3均终止访问】
A13.和您（***）开展“签约服务”是否收取费用？【单选】
1、收取【追问】 A13_1请问您是否记得“签约服务”收取的费用是多少（元）？ 1、记录收取费用的金额； 2、不知道 3、记不清了 2、没收取 3、不记得
我们的访问到此结束！感谢您的支持！
2019年度糖尿病患者健康管理电话调查问卷
