肝癌破裂出血外科治疗体会
【关键词】 肝癌
肝癌破裂出血是肝癌严重并发症之一，也是导致或促进病人死亡的原因，多以急腹症方式出现，其起病隐匿，有些有一定的诱因，来势凶险，是晚期肝癌的最主要、最直接表现形式之一，有时与普通急腹症表现形式一样，术前很可能误诊，术中仓促应对，术后并发症较多，预后较差。我院2002年1月～2007年1月间共收治经手术治疗的肝癌破裂出血39例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例肝癌破裂出血，其中男28例，女11例，年龄最大68岁，最小28岁，均以急诊收入院，诊断性腹腔穿刺均抽出不凝固血液或暗红色血液；其中29例术前行超声、CT检查已确定为肝癌破裂出血，10例因闭合性腹部外伤急诊术中探查确诊。
1.2 治疗方法及结果 本组39例中，均急诊手术治疗，术中发现腹腔内积血1000～4500ml，巨块型肝癌22例，结节性肝癌17例，合并肝硬化34例，破裂部位在右肝26例，左肝12例，尾状叶1例，手术方式及结果见表1。 表1 39例肝癌破裂出血手术方式与结果
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2 讨论
手术探查是目前治疗肝癌破裂出血的最有效方法。迅速控制出血是治疗本病的关键，肝癌破裂出血发生率相当高，有报道为14%［1］，如抢救不及时，临床病死率高达100%。破裂的原因可为肿瘤发展，内部出血、坏死、外力因素诸如外伤、用力咳嗽、排便及晨间跑步。偶见医源性破裂为体检时手法过重所致。肝癌破裂出血可引起急腹症和失血性休克。文献报道［2］有长期存活的病例,说明肝癌破裂出血应有积极的救治态度，部分患者可延缓生命。 手术是治疗肝癌破裂出血的主要方法，术式的选择应取决病人全身情况、肿瘤的大小、生长部位、有无肝硬变或肝硬变程度以及肝的代偿功能等。手术原则：进腹后迅速吸进大量积血，确定出血源，控制肝蒂，阻断入肝血流，决定术式。（1）病灶局限应按肝癌局部切除法切除，既能有效控制出血，又切除病变，据报道局部根治性肝癌切除，生存期可达10年以上［3］。肝癌破裂出血患者多伴肝硬化，据报道我国肝癌伴肝硬化者高达90%以上，较无破裂出血肝癌患者肝硬化并发率高［4］，破裂后大出血又使肝功能进一步受损，行肝切除，肝切除量不宜超过全肝的50% ，特别是右半肝切除更应慎重；（2）如破裂结节巨大，即使作局部切除估计肝功能也难代偿者，可将破裂结节内坏死组织清除、缝扎止血后再将大网膜填塞残腔或包膜内翻缝合，但对于肿瘤周围正常肝组织较少者，止血效果欠佳，愈合不理想；（3）对不能切除的肝癌，可根据具体情况，行肝动脉结扎加填塞作为一种止血方法，但病人术后病死率
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高，主要死于术后肝功能衰竭。对明显肝硬化和肝功能障碍者应慎重；术中选择性的肝动脉结扎术，对于预防术后肝功能衰竭有一定意义；（4）肝癌破裂出血不能切除又不宜行肝动脉结扎时可行纱布及止血剂填塞于破裂处压迫止血。要避免纱布直接接触肿瘤组织，拔除时继发出血，但其简便易行，止血效果可靠，在其他方法不能采用时可选该法；（5）肝癌破裂出血经有效处理、稳定后也可行肝移植治疗，但价格昂贵，疗效有待于观察，目前尚不能推广。
对肝癌破裂出血迅速进入应急状态，不能满足于控制出血，还要有积极切除肿瘤的态度，为预防肝癌切除术后复发及减缓手术切除困难癌肿的进一步发展，本组有15例均给予适当的护肝药物及有计划的辅以其他综合治疗（经股动脉穿刺插管肝动脉栓塞等），预后尚可，对延缓进程、减轻痛苦有一定帮助。
肝癌破裂出血预后差，要提高疗效主要在于加强对肝癌的早期诊断。早期诊断、早期手术切除肝肿瘤及术后联合各种综合治疗是提高疗效的最佳方法。
【参考文献】
1 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学 （中）, 第6版. 北京：人民卫生出版社, 2005,1230.
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