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4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表<安全监督） 建设单位及工程名称： 施工单位： 序号 抽查内容 建设单位直接发包<含分项）工程施工许可证领取情况 施工用图加盖审查 机构专用章情况 施工单位配备工程技术规范、标准情况 抽查结果 建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证。 备注 1 2 施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。 3 施工单位配备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。 4 5 6 监督机构处理 建筑材料、预拌砼、预应力空心未检查 板和外加工钢筋等进场检验情况 涉及结构安全、建筑节能及主要未检查 使用功能检测情况 建筑机械设备和钢管扣件及安全防护现场使用的两台塔吊已备案和办理使用品等进场检验情用登记，但未见钢管进场验收记录。 况 该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的 钢管退场。已签发整改通知书<湘直属安监0-002） 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-258 6 / 17
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意见 2018年 9月1日 注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。
2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案<含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。jLBHrnAILg 3、建筑起重机械需办理备案和使用登记方能使用。
4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表五： 工程重大危险源识别与监控抽查记录表<安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：xHAQX74J0X 施工单位： 形象进度： 地基与基础施工阶段 序号 1 2 3 4 5 6 适时重大危险内容 土方开挖及基坑支护工程 塔吊安装及运行 人工挖孔桩 混凝土模板支撑体系 工地活动工棚安装、使用 抽查结果 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 具体检查时间 年月日 备注 时至时 东向10KV高压线 不符合要求 7 <重大危险源的检查应从危险源名录、专项方案、按照方案执行的情况、监控措施和应急救援措施等方面进行检查，对适时的重大危险源检查不应漏8 项，实体抽查可从上次检查到本次检查所施工部位分段，结论分符合、不符合两种情况） 7 / 17
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抽查结果评价： 1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖； 2、塔吊安装和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求； 4、基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模； 5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用； 6、东向高压线未进行防护。 签发停工整改通知书一份<湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份<湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2018年 9 月1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2018年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据工程施工单位和监理单位共同识别确认后上报的工程重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。LDAYtRyKfE 2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。Zzz6ZB2Ltk 附表五： 工程重大危险源识别与监控抽查记录表<安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：dvzfvkwMI1 施工单位： 形象进度： 主体施工阶段
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具体检查时间 年月日 时至时 序号 适时重大危险内容 抽查结果 备注 抽查5-7层 1 2 3 4 5 6 7 8 悬挑脚手架 塔吊 人货电梯 支模架 卸料平台 东向10KV高压线 工地活动工棚安装、使用 预应力张拉 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 抽查第八层 抽查结果评价：1、 悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上，未对阳台结构构件进行加固和复核； 2、 塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度； 3、 人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 4、 支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接，接长游丝顶托长度超过300㎜且个别上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独立设置且随意拆除； 5、 卸料平台无限载标志，悬挂点采用Ⅱ级钢，钢丝绳只设一道； 6、 预应力张拉处未设置围档和警示标志。 签发停工整改通知书一份<湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份<湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2018年 9月1 日 9 / 17
个人收集整理资料， 仅供交流学习， 勿作商业用途 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2018年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据工程施工单位和监理单位共同识别确认后上报的工程重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。rqyn14ZNXI 2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。EmxvxOtOco 附表五： 工程重大危险源识别与监控抽查记录表<安全监督） 建设单位及工程名称： 编 号：SixE2yXPq5 施工单位： 形象进度： 装饰与装修施工阶段 序号 1 2 3 4 5 适时重大危险内容 抽查结果 悬挑脚手架 塔吊拆卸 人货电梯使用 卸料平台 建筑幕墙安装 东向10KV高压线 工地活动工棚安装、使用 施工现场防火 10 / 17
不符合要求 不符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 具体检查时间 年月日 备注 时至时 抽查 20-30层 6
某省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例
