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湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表
填写示例
附表一：施工工程部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表<质量、安全监督）
建设单位及工程名称： 施工单位： 分包单位： 部门 岗位 工程负责人 技术负责人 施工员 施 工 单 位 姓名 岗位证号 到岗情况 履职情况 本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”<履职）、“一般”<不完全履职）或“差”<不履职）。其中“一般”和“差”应注明相关依据。 安全员 质量员 标准员 机械员 材料员 资料员 工程负责人 技术负责人 施工员 安全员 质量员 应填写岗位证号，工程经理和安全员还应核查安全生产考核合格证 本栏目填写“到岗”或“未到岗” 分 包 单 位 监督机构 处理意见 该工程部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志记录不完整；未见分包单位××公司工程关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2018年 9月 1 日 1 / 17
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注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工工程部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法<试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。 2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。b5E2RGbCAP 附表二：现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表<质量、安全监督）
建设单位及工程名称： 监理单位：
岗位 总监理工程师 总监代表 土建 专 业 监 理 工 程 师 姓名 贺 岗位证号 湘411 到岗情况 本栏目填写“到岗”或“未到岗” 履职情况 本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”<履职）、“一般”<不完全履职）或“差”<不履职）。其中“一般”和“差”应 注明相关依据。 赵 专业不符 2 / 17
监 理 员 朱 无有效证件 个人收集整理资料， 仅供交流学习， 勿作商业用途 该监理部人员数量基本符合要求，但存在的专业监理工程师专业不符，监督监理员朱无有效证件，限期五日内整改到位。 机构处理 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 意见 2018 年 9月 1 日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工工程部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法<试行）》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的具体专业工作岗位名称。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。p1EanqFDPw 附表三：工程安全防护文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表<安全监督）
建设单位及工程名称： 施工单位：
措施费专用账户：622090534321 协议编号：湘22222
合同工期及开工时间：400 天/ 2018 年6月1 日形象进度：主体三层 拨付总额及分期：300 万元/ 2期首期拨付金额及时间：150万元/ 2018 年5月20 日
序 号 核查内容 核查情况 1 建设单位 当期拨付 建设单位当期应拨付首期150万元，经核查已到账。 3 / 17
某省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例
