附件1
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目 申请单位 申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省消毒产品生产企业卫生许可证（新证、变更、延续）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的申请资料按规定的顺序排列，装订成册，每页加盖单位公章。
五、消毒产品生产企业填写完毕后，应当将本申请表和所附资料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。
申 请 单 位 注 册 地 址 生 产 地 址 法定代表人 /负责人 联 系 人 生 产 方 式 生 产 类 别 申 请 类 别 邮 编 电 话 生产项目 □新证 □延续 所附资料（延续）： □1、江苏省卫生厅行政许可申请表 □2、工商营业执照复印件 □3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） □4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图 □5、生产和检验设备清单 □6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明 □7、产品目录和市售产品标签说明书 □8、生产环境和生产用水检测报告 □9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件 □10、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告 □11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况） 所附资料（新证）： □ 1、江苏省卫生厅行政许可申请表 □ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书 □ 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） □ 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图 □ 5、生产工艺流程图 □ 6、生产和检验设备清单 □ 7、质量保证体系文件 □ 8、拟生产产品目录 □ 9、生产环境和生产用水检测报告 本申请表申报内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 消毒产品生产企业(签章) 年 月 日 法定代表人/负责人 (签字)
江苏省卫生厅卫生许可证申请表
