附件1
危险化学品建设项目 试生产(使用)方案备案表
（试行）
项 目 名 称
申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年 月 日
浙江省安全生产监督管理局 制样
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单位名称 注册地址 营业执照号 经济类型 主要负责人 项目名称 项目类型 项目地址 项目负责人 □新建 □改建 □扩建 邮政编码 成立日期 联系电话 分管安全负责人 □生产设施 □储存设施 联系电话 安全投资 竣工时间 项目总投资 开工时间 项目设立安全 审查意见书编号 安全设施设计 审查意见书编号 试生产（使用） 范围 许可部门及许可日期 许可部门及许可日期 试生产(使用) 方案编制及论证情况 拟定的试生产(使用)起止时间
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危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表 建设项目名称 安通讯地址 联系电话 全项目负责人 资质级别 证书编号 设施认可意见： 设本单位承担建设项目名称设计任务，该建设项目安全设施的计施工符合原设计文件要求。 单 （加盖公章处） 位 负责人：（签字） 年 月 日 单位名称 联系电话 单位名称 法定代表人 安通讯地址 资质级别 全经营范围 证书编号 设法定代表人 项目负责人 施施认可意见： 工 本单位承担建设项目名称施工任务，该建设项目安全设施的单施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。 位 （加盖公章处） 负责人：（签字） 年 月 日 单位名称 通讯地址 法定代表人 联系电话 资质级别 证书编号 监项目负责人 理认可意见： 单本单位承担建设项目名称监理任务，该建设项目安全设施的位 施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。 （加盖公章处） 负责人：（签字） 年 月 日
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本单位已按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十条规定编制试生产（使用）方案，按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》规定，已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全的条件和措施。请予备案。 申请 单位 意见 主要负责人： （申请单位盖章） （签字） 年 月 日 县（市、区）安全监管局对试生产（使用）方案备案意见 市安全监管局对试生产（使用）方案备案意见 经办人： 负责人： （签字） （签字） 年 月 日（盖章） 经办人： 负责人： （签字） （签字） 年 月 日（盖章） 4
注：由市安全监管局备案的试生产（使用）方案，由市局确定“市局意见栏”的填写或修改。 5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742 5771001803090012355 575087869704693279 17088100343355274 101229944325833379 17088100343355275 101866732938832008 17088100343356107 101581152501500522 17088100343356108 101000180059871732 17088100343354295 101074194142687017 17088100343356184 101878660869628802 17088100343356185 101775831174086674 17088100343356109 101086014373572846 17088100343356110 101152207216014916 17088100343355237 101027041605702709 17088100343355238 101229364861425414
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危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表(试行)
