建设工程安全防护、文明施工措施费执行情况自查表
工程名称 工程地址 建筑面积： m2 建设单位 总承包 单 位 监 理 单 位 承发包类别 中标通知书 备案日期 中标通知书 备案单位 序号 检查内容 工作量： 万元 报建编号： 招标代理单位 资质 等级 资质 等级 项目 经理 总监 手机 手机 公开招标 □ 邀请招标 □ 直接发包 □ 责任单位 报监 日期 受监站 检查结果 情况说明 开工 日期 直接发包的工程是否按规1 定向招标部门进行《安全防护、文明施工措施费》的备案、见证 是否按约定时间节点预付《安全防护、文明施工措施费》 2 建 设 单 位 是□ 否□ 有□ 无□ 是□ 否□ 《安全防护、文明施工措施3 费》支付是否规范？有无支付凭证？ 《安全防护、文明施工措施费》是否单列？是否留存现场？ 直接发包的工程在施工现场是否留有备案表 总包单位是否有《安全防护、文明施工措施费》计划 责任单位 总 包 单 位 总 包 单 位 是□ 否□ 有□ 无□ 单列： 是□ 否□ 留存： 是□ 否□ 是□ 否□ 4 5 6 是□ 否□ 序号 检查内容 检查结果 情况说明 《安全防护、文明施工措施7 费》的拨付、使用情况（查台帐 、单据、折算凭证等） 是□ 否□ 监理单位是否按规定对《安8 全防护、文明施工措施费》进行审查 9 监理单位督促总包单位落实费用并进行鉴证 监 理 单 位 是□ 否□ 是□ 否□ 建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查总结 建设单位 （章） 盖 章 年 月 日 总承包单 （章） 位 盖 章 年 月 日 监理单 位盖章 （章） 年 月 日
建设工程安全防护、文明施工措施费执行情况自查表
