乡镇执业助理医师考试
报名专用档案袋
市区（单位）
报名序号： (由各报名点统一编写)
姓 名： 毕业学校： 毕业年月： 学 历： 工作单位： 联系方式：
报考类别（请在相应栏内打“√”）
□乡镇临床执业助理医师；
★ 考生报名时提交材料（请在相应栏内打“√”）
□《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》；
□考生所在乡镇卫生院的县级卫生行政部门出具的该乡镇卫生
院现有执业（助理）医师具体数量及其执业（助理）医师数量不能满足工作需要的证明材料；
□考生与所在乡镇卫生院签订的包括保证获取“乡镇执业助理
医师”资格后在该乡镇卫生院执业至少5年的合同（交复印件加盖公章，由考点验证原件）；
□考生与所在乡镇卫生院签订的知情同意书复印件（加盖该乡
镇卫生院公章）；
□有效身份证明(包括身份证、临时身份证)复印件; □ 毕业证原件（专科）及复印件; □《试用期考核合格证明》；
□《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖单位公章）； 其他：
备注：所有复印件要求用A4纸，以上所有材料装于统一的档
案袋内，每位考生一份。
证明市（州）县（区）乡（镇）卫生院，现有执业（助理）医师数量不能满足工作需要，特此证明。盖章：二O一一年三月日
合同甲方：乙方：考生市（州）县（区）乡（镇）卫生院乙方获得乡镇执业助理医师后必须在甲方执业至少满五年，双方签字盖章生效。甲方（盖章）：乙方（签字）：
（河南）乡镇执业助理医师任职时间证明姓名民族取得医学学历时间家庭地址、邮编申请报考类别所在卫生院名称、地址、邮编及登记号性别出生年月医学学历身份证号码所学系、专业乡镇执业助理医师□任职时间岗位类别工作期间基本情况临床□年中医□月日——至今试用期岗位专业任职单位意见乡（镇）卫生院法人（负责人）签字：备注乡（镇）卫生院办公室电话：机构公章年月日注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
报考乡镇执业助理医师资格考试知情同意书依据卫生部、国家中医药管理局《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（卫医政发[2011]16号）有关要求:(一)乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。（三）国家不设置乡镇执业医士资格考试。（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。（五）通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。以上内容已全部知晓，并认真执行。报考人签名：签字日期：年月日当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要
报考乡镇执业助理医师的材料
