儿童泌尿系统感染及先天性肾脏及尿路发育异常

14-6-23 儿童泌尿系统感染\t\r ?及先天性肾脏及尿路发育异常饶 佳 复旦大学附属儿科医院 肾脏及风湿科 如何发现并诊断小儿泌尿道感染？ 病例1 病例2 ??尿液试纸检查： ??尿液试纸检查 无异常 ??WBC 满视野/高倍镜视野 ??尿液细菌培养 大肠杆菌 ??RBC 20~25/高倍镜视野 ?? 诊断 泌尿道感染 ?? 诊断 泌尿道感染 儿童泌尿系统感染 UTI\t\r ?A.\t\r ?婴幼儿发热患者中UTI占5%左右 B.\t\r ?生后3周黄疸延迟减退中的新生儿中UTI占10%\t\r ?C.\t\r ?伴发热的UTI患儿中10%~30%可能肾疤痕形成 低于D.低于6个月龄的婴儿6个月龄的婴儿UTIUTI中中女孩更多见 男孩更多见 在学龄前或学龄期儿童UTI中中男孩更多见女孩更多见 你会为他们做尿液检查吗？ ??病例1 ??病例2 ??3岁 女孩 ?生?后2周 男婴 足月儿 ??发热1天，伴腹痛及排尿急迫 ??黄疸延迟减退 ??无溶血或肝功能异常发现 儿童泌尿系统感染的病因机制 宿主因素\t\r感染途径 细菌毒力 ?? 先天性肾脏及泌尿系畸形 CAKUT\t\r?? 尿道周围微环境\t\r?? 泌尿道上?皮粘膜免疫 sIgA\t\r ??? ?小婴?儿及新?生?儿 输尿管?长?而弯曲, 管壁弹?力纤维发育不良 ?女婴尿道短,男婴包?皮垢\t\r?? 合并其它基础疾病\t\rFlow\t\r ?Infec9on\t\r ?Bacteria\t\r ?1 14-6-23 儿童泌尿系统感染的病因机制 Adequate\t\r ?urine\t\r ?f\t\r ?low\t\r ?and\t\r ?intact\t\r ?uroepithelium\t\r ?are\t\r ?key\t\r ?in\t\r ?the\t\r ?prevention\t\r ?of\t\r ?urinary\t\r ?tract\t\r ?infections\t\r ?NEJM\t\r ?2011,365(3):239\t\r ?先天性肾脏及泌尿道发育畸形 ?CAKUT\t\r ?Congenital ?anomalies ?of ?the ?kidney ?and ?urinary ?tract\t\r ???肾实质发育障碍导致的肾单位发育缺陷，如肾发育不全/肾发育不良、孤立肾、肾小管发育缺陷、多囊性肾病、髓质囊性病 ??肾发育障碍 如异位肾、马蹄肾 ??泌尿道集合系统发育畸形 如膀胱输尿管反流VUR、 在完成了初步病史采集和查体后，你将为他做什么？\t\r男婴，3?月 发热伴腹胀排便困难3天\t\rG1P1 ?足?月剖宫产(选择性)\t\r ?\t\r ?BW\t\r ?3.45kg 否认窒息抢救\t\r ?否认产前检查异常\t\r?血常规：CRP>160\t\r ?mg/L,HB88g/LWBC10.0×10^9/L ，0/HP,WBC\t\r ?0/HP,病例 1\t\r尿常规：RBC\t\r ?蛋?白阴性\t\r 9诊断\t\r脓毒血症\t\r泌尿道感染\t\r支气管肺炎\t\r肾积水（左侧）：左侧巨输尿管\t\r11 先天性肾积水--‐\t\r ?肾盂输尿管连接处梗阻PUJO,\t\r ?后尿道瓣膜PUV 在完成了初步病史采集和查体后，你将为他做什么？\t\rA. 尿液细菌性培养\t\rB. ?血培养\t\rC. 腰椎穿刺CSF检查\t\rD. 肾脏超声等影像学检查\t\r10 先天性肾脏及泌尿道发育畸形儿童泌尿系统感染的病因机制 ?CAKUT\t\r ?Congenital ?anomalies ?of ?the ?kidney ?and ?urinary ?tract\t\r ???孕期检出率 0.3--‐6\t\r ?per\t\r ?1000\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?男:女 3:1\t\r ??? 占胎儿畸形检出中的 20%-30% ??儿童终末期肾衰中原发病 30% --‐ 50% CAKUT 后尿道瓣膜 膀胱输尿管反流 2 14-6-23 在完成了初步病史采集和查体后，你将为他做什么？\t\r患男，4岁 ?因发热腹痛发现肾脏大小异常半年\t\r既往体健，偶有遗尿，泌尿道感染病史不详；生长发育正常\t\r血生化L,2.53mmol/L,\t\r ? ?尿酸 ?Alb\t\r ?507mmol/L,40g/L,\t\r ?Scr\t\r ?132umol/L,\t\r ?BUN15.4mmol/P\t\r ?1.48mmol/L,\t\r ? ?胱抑素C\t\r ?P4TH\t\r ?.5mg/L,\t\r ?65.8pg/mlCa\t\r ? ?病例 2\t\r尿常规：蛋白质+~++，红细胞0/HP，白细胞0--‐2/HP\t\r13 诊断\t\r ?后尿道瓣膜膀胱综合征 ? ? ? ?继发性膀胱输尿管反流\t\r反流性肾病 ?病例 2\t\r慢性肾脏疾病CKD--‐4期\t\r15 循证医学评价体系--‐\t\r ?NICE\t\r ?2007,\t\r ?AAP2011 ?辅助检查 ???CT ?：右肾萎缩，右肾几乎无功能（未见显影）；左肾代偿性增大，左尿路不完全性梗阻伴左肾积水，左肾盂及输尿管扩张，左肾血流灌注及功能基本正常 ???B超：双肾积水伴损害，右肾小，膀胱内壁毛糙增厚，局部小梁形成，双侧输尿管全程扩张\t\r ???心超正常\t\r ???DTPA：左肾GFR（未标准化）28ml/min\t\r ???X线：双尺桡骨端远侧干骺端骨质密度略高。双股骨远侧干骺端、双胫腓骨干骺端骨质密度增高 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r儿童泌尿系统感染的临床表现 发热 ?? 抽搐 易激惹 Fever\t\r ?恶心 ?? 呕吐 腹痛 腹泻 ?? 生长停滞 黄疸 排尿异常 ?? 尿频 尿急 尿痛 ?? 尿色异常 0-1月 1月-2岁 2-5岁 5-12岁 Nausea\t\r ?腹泻/呕吐 ++ ++ - - 生长停滞/胃纳欠佳 +++ +++ - - 发热 + ++ ++ +++ 抽搐/易激惹 + + + - Frequent\t\r ?尿液浑浊/血尿 - + + ++ 排尿困难/尿频 - +/- ++ +++ Urination\t\r ?\t\r ?3 ? ? ? ? ? ? ? ? ?14-6-23 儿童泌尿系统感染的诊断 病史采集 相关危险因素 ?? 膀胱输尿管反流 ?? 排尿习惯 发热 排尿功能障碍 ?? 排便习惯 抽搐 易激惹 ?? ?? 未包皮环切 ?? 家族史 恶心 ?? 便秘 呕吐 腹痛 腹泻 ?? 非母乳喂养 生长停滞 黄疸 ?? 泌尿道结石 ?? 肾小管功能障碍 排尿异常 ?? 糖尿病/高钙尿症 尿频 尿急 尿痛 尿色异常 ? ? ? ?\t\r ?儿童泌尿系统感染的诊断 尿液检查 ??尿常规 尿离心后 镜检: WBC>5个/HP\t\r ?或 WBC>25~30/ul\t\r ? ??肾盏乳头炎或膀胱炎可血尿 在不明原因发热的婴幼儿中，由于病情需要考虑应用抗生素之前，必须保证留取尿样标本，同时进行尿液分析和尿液细菌性培养检测。婴幼儿的UTI的诊断有赖于尿液标本的准确留取。 ?AAP ?2011 ?儿童泌尿系统感染的诊断 影像学检查 age\t\r ?<2yr\t\r ?BoKom--‐Up\t\r ?Febrile\t\r ?UTI\t\r ?Top--‐Down\t\r ?age\t\r ?<2yr\t\r ???B超检查 Boys\t\r ?Girls\t\r ???X线检查 静脉肾孟造影 IVP\t\r ?USG,\t\r ?VCUG\t\r ?? DMSA\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?排尿性膀胱尿道造影 筛查先天畸形 Re?ux\t\r ?Recurrent\t\r ?UTI\t\r ?Defect\t\r ?age\t\r ?≥ 2yrBoys/Girls\t\r ?\t\r ???核素检查 99mTc\t\r ?DMSA\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?对肾瘢痕较敏感 DMSA\t\r ?? \t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?VCUG\t\r ? 感染的定位诊断 Treatment\t\r ? 肾功能损害的评价 DMSA VCUG 儿童泌尿系统感染的诊断 体格检查 ??腹部查体 腹块、膀胱、粪块 ??泌尿生殖器 包皮环切术,阴茎 阴唇粘连，外阴炎 ??神经系统 背部，会阴，下肢 ??血压 儿童泌尿系统感染的诊断 尿液检查 AAP2011的指南中特别强调了尿液分析??尿液细菌学检查 联合尿液细菌性培养作为UTI的确诊依据 ? ?尿细菌培养及菌落计数是诊断主要依据 清洁中段尿定量培养 菌落数≥105/ml /ml\t\r ?或球菌≥103或耻?骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌?生?长 合理留取尿液标本 儿童尿感影像学评估的争议 ?Natural\t\r ?history\t\r ?of\t\r ?VUR Renal\t\r ?func9on\t\r ?16\t\r ?to\t\r ?26\t\r ?years\t\r ?a?er\t\r ?the\t\r ??rst\t\r ?urinary\t\r ?tract\t\r ?infec9on\t\r ?in\t\r ?childhood\t\r ?\t\r ?Arch\t\r ?Pediatr\t\r ?Adolesc\t\r ?Med.\t\r ?2000 New Scaring Risk\t\r ?of\t\r ?Renal\t\r ?Scarring\t\r ?by\t\r ?Number\t\r ?of\t\r ?UTIs\t\r ?Infect\t\r ?Dis\t\r ?Clin\t\r ?North\t\r ?Am.\t\r ?1987\t\r ?4 14-6-23 ! ?发热的婴幼儿UTI应当进行肾脏及泌尿系统的超声检查\t\r ?\t\r ?! ? ?NICEUTI和复发的：仅在6?月龄以下的不典型UTI患?儿中需考虑进NICE：3岁以下的不典型UTI和任何年龄复发的UTI患?儿中需考虑进?行VCUG/MCU检查 \t\r?行DMSA检查 \t\r不典型UTI\t\r ?Atypical\t\r ?UTI\t\r ?定义\t\r ?复发UTI\t\r ?Recurrent\t\r ?UTI\t\r ?定义\t\r??危重症迹象：休克征象（皮肤花纹）、脱水、呼吸窘迫、嗜●\t\r ?≥2次 ?急性肾盂肾炎\t\r ?睡、易激惹、前囟隆起） ?（上尿路感染） ???尿流变细 ???腹部或膀胱包块 ?●??血肌酐升高 ?染\t\r ?1次急性肾盂肾炎(上尿路感??适当的抗生素治疗染)\t\r ?) ?+\t\r ?≥1次膀胱炎(下尿路感病情明显缓解 ?48小时仍无●\t\r ?≥3\t\r ?次膀胱炎\t\r ???非大肠杆菌的感染 ? ?（下尿路感染） ? ?!AAP2011推荐2岁以下UTI患儿仅当超声检查异常发现时或\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?\t\r ?复发的UTI需考虑VCUG检查 ?儿童泌尿系统感染的诊断 ??本次系初次感染、复发或再感染 ??致病菌的确定及药敏试验 ??感染的定位诊断 肾实质损害程度的估计 ??有无尿路畸形 “梗阻”、“反流”及其程度 ??有无肾功能受损 以做为拟定治疗计划及长期随访的依据 儿童泌尿系统感染的治疗 ??控制症状 ??对症 ??根除病原 饮水 休息 清洁 ?? 抗感染 ??去除诱因 - 抗生素的选择 ??预防再发 - 疗程 v??发热的婴幼儿UTI应当进行肾脏及泌尿系统的超声检查\t\r ??香港：<2岁?女孩超声检查异常或不典型UTI需考虑VCUG检查\t\r ?复旦?儿科：联合临床及超声检查以期提?高筛查策略的特异度 \t\r男孩--‐超声和DMSA\t\r ?不典型UTI或超声或DMSA异常者需考虑VCUG的检查 \t\r不典型UTI\t\r ?Atypical\t\r ?UTI\t\r ?定义\t\r ?复发UTI\t\r ?Recurrent\t\r ?UTI\t\r ?定义\t\r??危重症迹象：休克征象（皮肤花纹）、脱水、呼吸窘迫、嗜●\t\r ?≥2次 ?急性肾盂肾炎\t\r ?睡、易激惹、前囟隆起） ?（上尿路感染） ???尿流变细 ?●??腹部或膀胱包块 ?染\t\r ?1??血肌酐升高 ?染)\t\r ?次急性肾盂肾炎(上尿路感) ?+\t\r ?≥1次膀胱炎(下尿路感??适当的抗生素治疗病情明显缓解 ?48小时仍无●\t\r ?≥3\t\r ?次膀胱炎\t\r ???非大肠杆菌的感染 ? ?（下尿路感染） ? ?\t\r ? ?儿童泌尿系统感染的治疗 ?? 抗生素的选择 ①感染部位：对肾盂肾炎应选择?血浓度?高的药物 对膀胱炎应选择尿浓度?高的药物 ②感染途径：对上?行性感染，?首选磺胺类药物治疗 如发热等全?身症状明显或属?血源性感染，多选?用?青霉素类 氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗 ③根据尿培养及药敏，同时结合临床疗效选?用抗?生素 ④药物在肾组织、尿液、?血液中都应有较高的浓度 ⑤选?用的药物抗菌能?力强，抗菌谱??广，最好能?用强效杀菌剂，且不易使细菌产?生耐药菌株 ⑥对肾功能损害?小的药物 5