西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2024
翻译：常涛 杨彦龙 郭清保 史正华 鲁华山 审校：李立宏
空军军医大学附属唐都医院急诊科重症创伤中心 概述
1. 42位不同地区、洲际的临床专家（神经重症专家10人，神经外科专家23人，神经病学专家5人，创伤外科专家2人，急诊内科专家2人）组成协商工作组。
2. 八次重复问卷调查及评论，面对面会议包括小组讨论，全体修订、投票表决的形式，达成共识的方案需要获得至少80％的专家同意。最终形成0级基础管理方案（图1）和3级干预方案（更高的级别存在更高干预的风险）（图2），18项干预措施，10项不宜应用措施（表1）；危重神经功能恶化及管理的方案（图3）；根据交通信号灯模型对颅内压撤除、中断镇静评估神经功能状态的意见制定热图（图4，5）。 3. 专家意见汇总方式德尔菲法。
4. 患者影像评估方法采用Marshall CT分级，术后患者的影像分级与术前评估方法一样，例如术后的表述方法为EML/DI IV。
5. 讨论部分：专家共识（简称共识）借鉴2016版颅脑创伤救治指南启动颅内压/脑灌注压管理阈值为22mmHg/60mmHg 。共识并非要求临床医师僵化的按照三级方案进行临床干预，如果低级别治疗方案无效，医师应该对颅内压异常的时长保持警惕，并且考虑采取更高级别的强化治疗方案，例如大脑半球肿胀导致中线严重移位，初始颅内压高，更倾向于跨级别治疗而非采取逐级治疗。0级的镇静、镇痛目标是使患者舒适、耐受呼吸机，而非控制颅内压（图1）；1级的镇静、镇痛治疗目标是控制颅内压。在没有PbtO?监测的情况下，轻度过度通气都要谨慎。专家委员会没有比较不同高渗溶液哪个更好，也没有对低剂量或高剂量进行推荐。巴比妥诱导昏迷时要进行EEG监测，滴定治疗的浓度上限是产生爆发抑制，此时增加剂量不期望降低ICP，反而增加毒性作用。对于共识不推荐的应用的治疗方案，专家组认为在某些情况下，经验丰富的临床专家可在不经常和谨慎考虑的情况下合理使用这些方案。 6. 未达成共识的问题：对本版共识是否需要解决以下三大方向问题，专家意见不一致：创伤性蛛网膜下腔出血的临床管理、区别治疗是否存在脑自动调节功能、凝血功能障碍的临床管理；在计算机化瞳孔测量、持续泵入高渗盐水、吲哚美辛控制颅内压、持续或间断性引流CSF亦未达成一致。
*推荐在使用甘露醇和高渗盐水渗透治疗时的血钠浓度阈值为155mEq/L，渗透压阈值为320mEq/L。 **肌松剂应用时首先试验性应用，降低颅内压有效时继续应用。 ?Rosenthal G.et al 2011。
?巴比妥类药物只有证实在控制颅内压有效时才能继续应用，持续应用剂量不能发生爆发抑制；避免发生低血压。
图2.基于共识的颅内压指导下的重型颅脑损伤处理方案。右上方提示层级与治疗方案选择的原则。低层级的措施比高层级的副作用小，应当首先被应用。升级层间的治疗方案时应当重新评估病情，对治疗无效的因素进行补救。CPP 脑灌注压，EEG 脑电图，EVD 脑室外引流, ICP颅内压，MAP 平均动脉压，PaCO2二氧化碳分压。
西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2024
