危重病人的病情观察及护理
2024-05-16 时间： 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠危重病
人观察要点
哪些是危重病人？
危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点
病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 ?病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 ?不少病情突变－源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳， 要重新审视我们的治疗及护理措施。． ——评判性思维 危重病人观察要点 一 病情观察的方法
直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给 ?予及时的治疗及制定合适的护理措施。
观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医 ?学知识与丰富的临床经验去观察病情。
观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样 ?才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法
即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工 ?具来获得有关病人及其情境的信息过程。
观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于 ?护理的全过程。
病情观察的意义： （?1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。
）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。3（．
（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二 病情观察内容
表情与面容 ?皮肤与粘膜 ?饮食与营养 ?姿势、步态与体位 ?
呕吐物与排泄物 ?常见的典型面容 ?急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮 ?疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消 ?耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，
?双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、
急性腹膜炎等严重疾病的病人
二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人 ?贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各 ?种类型贫血病人 饮食与营养 肥 胖 消 瘦 营养不良 恶病质
姿势、步态与体位 危重患者： 端坐卧位 不能平卧 被动体位 乏力
不能坐、站、走 只能卧床 姿势与体位
急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿蜷曲，借以减轻病痛； ?患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼 ?吸 姿势与步态
蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病 ?醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 ?共济失调步态：见于脊髓痨患者 ?慌张步态：见于震颤麻痹患者 ?跨阈步态：见于腓总神经麻痹 ?剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者 ?间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 ?呕吐物
时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状 ? 时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(1) ?．
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑 ?炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有 关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁； ?(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门 ?梗阻等情况。
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； ?咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； ?黄绿色—胆汁反流入胃； ?暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 ?(6)气味：普通呕吐物—酸味； ?胃内出血者—碱味； ?含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；
?肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 ?(7)伴随症状：伴
腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； ?喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； ?呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 ?三、危重症病人的观察要点 ——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜 体温
正常范围 ?体温低于35℃或突然升高达40℃以上 ? 如何正确识别发热： ?．
（热程、程度、热型）
把握合理尺度 ?——什么时候需要处理？
热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；感染 ?性发热；非感染性发热；
发热的程度 ?1）体温过高 ?发热程度的判断 ?低热 37.3—38 ℃
?中等热 38.1—39 ℃ ?高热 39.1—41 ℃ ?超高热 41 ℃以上 ?及时行降温处理 ?热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热 ?2）
体温过低 ?分期 ?轻度 32—35 ℃ ?中度 30—32 ℃ ?重度 30 ℃以下 ?致死温度：23—25 ℃ ?马上行保暖处理及环境升温。
?脉搏
分/次60~100成人为 率 脉．
脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小 异常脉搏
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