冠心病患者随访服务记录表姓名住址：
随访日期随访方式1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓8其他所属单位：电话：编号：
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他其他其他其他主要症状身高cm体重kg体质指数血压mmhg心率空腹血糖mmol/l甘油三酯mmol/l胆固醇mmol/lHDLC/LDLC心电图检查运动负荷实验心肌酶/心脏彩超冠脉造影日吸烟量日饮酒量运 动服药依从性特殊治疗此次随访分类非药物治疗措施用药情况转诊 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次1规律2间断3不服药□1无2外科手术3介入4起搏器 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次1规律2间断3不服药□1无2外科手术3介入4起搏器 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次1规律2间断3不服药□1无2外科手术3介入4起搏器 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次1规律2间断3不服药□1无2外科手术3介入4起搏器 □////////////1控制满意 2不良反应1控制满意 2不良反应1控制满意 2不良反应1控制满意 2不良反应3控制不满意4并发症□3控制不满意4并发症□3控制不满意4并发症□3控制不满意4并发症□1限盐□□□□□□□□2减少吸烟量或戒其他烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他其他其他药物名称1用法用量药物名称2用法用量原因机构及科室下次随访日期随访医生签名每日次每日次每次mg每次mg每日次每日次每次mg每次mg每日次每日次每次mg每次mg每日次每日次每次mg每次mg
冠心病患者随访表
