全科医学主治医师专业知识与专业实践能力-28
(总分：100.00，做题时间：90分钟)
一、【案例题】 (总题数：14，分数：100.00)
案例
男性患者，67岁。半月来在爬楼梯时常感心前区疼痛，为压迫样痛，并向左肩、左上肢放射，持续1～2分钟，休息后能缓解。近5天来在工作时上述症状常出现，尤其工作较为紧张时发作为多，含服硝酸甘油疼痛能迅速缓解。有高血压病病史三年，无冠心病史及药物过敏史。嗜烟，无嗜酒。父母有高血压病史。查体：T 36℃、R 20次/分、P 78次/分、BP 180mmHg/100mmHg，一般情况尚可。心界不大，心率78次/分，律整，未闻病理性杂音。双肺叩诊清音，未闻干湿啰音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。（分数：5.00）
(1).本病的诊断是（分数：1.00）
A.(1)冠心病不稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅲ期极高危 B.(1)冠心病稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅲ期极高危 √ C.(1)夹层动脉瘤。(2)高血压病Ⅲ期极高危 D.(1)急性肺栓塞。(2)高血压病Ⅲ期极高危 E.(1)冠心病稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅱ期高危 解析：
(2).本病需要与下面哪些疾病鉴别（分数：1.00） A.急性心肌梗死 B.肋间神经痛
C.其他疾病引起的心绞痛、主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等 D.其他不典型疼痛：反流性食管炎、消化道溃疡等 E.以上都是 √ 解析：
(3).本病的治疗哪项错误（分数：1.00） A.安静休息、心电监护
B.药物使用：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗血小板制剂以及降脂药物的应用 C.控制各种危险因素：降低血压，维持血压平稳等 D.大剂量连续含服硝酸甘油 √ E.必要时采取PTCA治疗 解析：
(4).病人转诊指征（分数：1.00）
A.接诊时持续胸痛＞20min，含硝酸甘油不缓解
B.突然出现阿一斯综合征，经心肺复苏后呼吸、心率、血压能够维持时 C.需要采取PTCA治疗时 D.需要进一步检查以明确诊断 E.以上都是 √ 解析：
(5).心绞痛发生的典型部位是（分数：1.00） A.胸骨体下部的胸骨后 B.胸骨体上中段及心前区 √ C.心尖区 D.心前区外侧 E.以上都不是 解析： 案例
女性患者，48岁。一年前开始出现活动后气促、呼吸困难，近1月出现心前区闷痛，伴有头晕，一天前突
然站立时出现晕厥。查体：发现心尖搏动向左下移位，胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心率62次/分，主动脉瓣听诊区可闻收缩期杂音，3/6级，响亮且粗糙，并向颈部传导。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。（分数：3.00） (1).以下最可能的病因是（分数：1.00） A.二尖瓣关闭不全 B.二尖瓣狭窄 C.主动脉瓣关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 √ E.肺动脉瓣狭窄 解析：
(2).首先选择的检查是（分数：1.00） A.心电图 B.胸片
C.心脏超声心动图 √ D.动态心电图 E.心导管检查 解析：
(3).哪项治疗是错误的（分数：1.00） A.避免体力活动及剧烈活动 B.胸痛患者需做冠状动脉造影术 C.瓣膜置换术
D.经皮穿刺导管球囊扩张形成术 E.大剂量使用利尿剂 √ 解析： 案例
男性，35岁。因鼻塞、流涕3天伴咽痛、咳嗽两天就诊。自服“感冒通”等稍好转。无明显发热、咳痰及胸痛等。查体：T 37.3℃，神志清，呼吸平顺，唇甲无发绀，咽稍红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，双肺叩诊清音，未闻明显干湿啰音。（分数：3.00） (1).患者最可能的诊断是什么（分数：1.00） A.普通感冒 √ B.急性化脓性扁桃体炎 C.急性上呼吸道感染 √ D.流行性感冒 E.过敏性鼻炎 F.支气管炎
解析：[解析] 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要包括普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽一扁桃体炎。该患者符合急性上呼吸道感染中的普通感冒，因此该患者的正确答案为A、C。
(2).下面哪些可能是引起该病的病原体（分数：1.00） A.最可能的病原体为病毒 √ B.鼻病毒 √ C.腺病毒 √
D.呼吸道合胞病毒 √ E.埃可病毒 √ F.柯萨奇病毒 √
解析：[解析] 急性上呼吸道感染常见的病原体为病毒，B、C、D、E、F几种病毒均可引起普通感冒。 (3).患者行血常规示：WBC 2.8×10 /L，N 54%，L47%；胸片无异常。目前可给予以下哪些治疗（分数：1.00）
A.首选抗菌药物治疗
9
B.首选抗病毒治疗 C.对症治疗 √
D.选用对症的中药治疗 √ E.给予第一代头孢菌素 F.给予大环内酯类药物
解析：[解析] 急性上呼吸道感染常见的病原体为病毒，少数为细菌感染，该患者血象不高，考虑病毒感染，不需要使用抗菌药物，因此A、E、F均不正确，至于抗病毒药物，由于患者病程已超过2天且无发热，也无需使用，给予对症治疗即可。 案例
男性，73岁，化工厂工人。因反复咳嗽、咳痰15年，气促3年，加重1周入院。患者15年来，每年咳嗽、咳痰达3个月以上，每于冬春季节转换时多发。嗜烟，每日25支(50余年)。查体：T 36.8℃，R 28次/分，神清，气促，烦躁不安，唇甲发绀，球结膜充血、水肿。咽稍红，双侧扁桃体无肿大。颈静脉怒张，肝颈征阳性。气管居中，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在干湿啰音。心界不大，心率110次/分。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢轻度水肿。（分数：4.00） (1).根据患者以上病史及体检，患者可能的诊断是什么（分数：1.00） A.慢性支气管炎急性发作 √ B.肺结核
C.支气管哮喘急性发作 D.慢性阻塞性肺疾病 √ E.呼吸衰竭 √ F.肺源性心脏病 √
解析：[解析] 患者反复咳嗽、咳痰15年，气促3年，加重1周。患者15年来，每年咳嗽、咳痰达3个月以上，每于冬春季节转换时多发。嗜烟，每日25支(50余年)，病史符合慢性支气管炎急性发作的诊断，至于是否有气流受限，有赖于肺功能检查，因此A、D为可能诊断。另根据患者体检有呼吸衰竭及肺心病失代偿的表现，因此E、F也为可能的诊断。
(2).患者胸片示：双肺纹理增粗紊乱，右下肺动脉干16mm，肺功能检查示：FEV 1 /FVC＜70%，FEV 1 ＜30%预计值，血气分析PO 2 50mmHg，PCO 2 70mmHg，能够明确的诊断是（分数：1.00） A.慢性支气管炎急性发作 B.肺结核 C.支气管扩张症
D.慢性阻塞性肺疾病 √ E.Ⅱ型呼吸衰竭 √ F.肺源性心脏病 √
解析：[解析] 慢性支气管炎是慢性阻塞性肺疾病主要原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展到慢性阻塞性肺疾病，当肺功能检查有气流受限时，就为慢性阻塞性肺疾病，根据FEV 1 /FVC＜70%可确定该患者有气流受限，因此D诊断成立。另根据患者胸片、血气分析检查结果E、F诊断也可以明确。 (3).患者行血常规示：WBC 15×10 /L，N 86%，L14%。目前可给予以下哪些治疗（分数：1.00） A.抗感染治疗 √ B.支气管舒张剂 √ C.控制性吸氧 √ D.高浓度吸氧
E.持续低流量吸氧 √ F.糖皮质激素 √
解析：[解析] 该患者的诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病，血象高，因此根据急性发作期的治疗原则，除D会加重患者Ⅱ型呼吸衰竭外，其余均应给予。(C、E为同一概念)。 (4).患者经治疗后好转出院，应给予患者以下哪些建议（分数：1.00） A.戒烟 √ B.康复运动 √ C.长期家庭氧疗 √
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D.高浓度吸氧 E.流感疫苗 √ F.口服糖皮质激素
解析：[解析] 糖皮质激素主要用在慢性阻塞性肺疾病急性发作期，减轻气道的炎症、水肿，一般使用5～7天，好转后不能够长期使用，因此F不正确。该患者为Ⅱ型呼吸衰竭患者，因此D也不应该给予。A、B、C、E均为预防慢性阻塞性肺疾病反复急性发作的措施，医生应给予建议。 案例
女性，67岁。因淋雨后出现咳嗽、咳少量黄白色黏痰三天伴发热，体温最高达40℃，伴畏寒、寒战。查体：T 39.5℃，R 32次/分，BP 80/40mmHg。神清，气促，面颊绯红，鼻翼翕动，口角可见单纯疱疹，唇甲发绀，巩膜黄染。咽稍红，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。气管居中，左肺叩诊轻浊音，左下肺呼吸音减低，双肺未闻明显干湿啰音。心界不大，心率125次/分。腹稍膨隆，上腹部轻压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。（分数：8.00）
(1).根据上述情况，患者急需做以下哪些检查（分数：2.00） A.血RT √ B.胸部照片 √ C.胸部CT D.血气分析 √ E.胸部MR F.支气管镜检查
解析：[解析] 患者有高热、咳嗽、咳少量黄白色黏痰，查体：T39.5℃，气促，面颊绯红，鼻翼翕动，口角可见单纯疱疹，唇甲发绀，左肺叩诊轻浊音，左下肺呼吸音减低。此时首先确定患者是否有肺部感染及呼吸衰竭存在，应行血常规、血气分析及胸片检查。
(2).患者血RT：WBC 2.0×10 /L，N 90%，L 10%：胸片检查示：双下肺感染，血气分析PO 2 50mnHg，PCO
2
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30mmHg，患者逐渐出现意识模糊，患者最可能的诊断（分数：2.00）
A.重症肺炎 √ B.肺结核 C.支气管扩张症 D.社区获得性肺炎 √ E.Ⅰ型呼吸衰竭 √ F.Ⅱ型呼吸衰竭
解析：[解析] 患者血象高，胸片检查提示患者为双下肺炎，血气分析示：Ⅰ型呼吸衰竭，且患者逐渐出现意识模糊，因此A为可能诊断。D、E根据病史及检查已明确。 (3).经治疗三天后，患者症状无改善，原因可能为（分数：2.00） A.药物未能覆盖致病菌 √ B.细菌耐药 √ C.特殊病原体感染 √ D.非感染性疾病 √ E.药物热 √
F.患者可能合并免疫抑制性疾病 √
解析：[解析] 对于肺炎的患者，经抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评估，如72小时后症状无改善，A、B、C、D、E、F均为可能的原因，需仔细分析，作必要检查，进行相应的处理。 (4).患者目前情况，以下哪些处理正确（分数：2.00） A.积极寻找病原体 √ B.给予痰培养检查 √ C.调整抗菌药物 √ D.痰涂片检查 √ E.胸部CT √ F.口服糖皮质激素
解析：[解析] 经抗生素治疗72小时后患者症状无改善，应给予调整抗生素，同时积极寻找病原体(痰培养、痰涂片等)，作必要检查(胸部CT)，以明确诊断。目前无口服糖皮质激素的依据。 案例
男性，75岁。患慢性阻塞性肺疾病20余年，长期门诊复诊。近来行肺功能检查示：FEV /FVC＜70%，30%≤FEV 1
1
＜50%预计值，血气分析PO 2 50mmHg，PCO 2 60mmHg。查体：T 36.8℃，R 20次/分，消瘦，神清，稍气
促，唇甲轻度发绀，球结膜稍充血、水肿。咽稍红，双侧扁桃体无肿大。劲静脉怒张，肝颈征阴性。气管居中，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低，双肺未闻明显干湿啰音。心界不大，心率98次/分。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。（分数：8.00）
(1).根据患者以上病史及体检，以下正确的是（分数：2.00） A.患者肺功能严重程度为Ⅱ级 B.建议患者长期氧疗 √ C.给予支气管舒张药物 √ D.患者肺功能严重程度为Ⅰ级 E.患者肺功能严重程度为Ⅲ级 √ F.患者合并Ⅱ型呼吸衰竭 √
解析：[解析] 患者慢性阻塞性肺疾病20余年，目前血气分析PO 50mmHg，有长期氧疗指征，因此B正确。2 患者为慢性阻塞性肺疾病稳定期，可给予支气管舒张药物治疗。根据肺功能及血气分析E、F也正确。 (2).近一周患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气促加重，并出现双下肢水肿以下哪些是患者可能的并发症（分数：2.00） A.自发性气胸 √ B.肺结核 C.支气管扩张症 D.肺癌
E.Ⅱ型呼吸衰竭 √ F.肺源性心脏病 √
解析：[解析] A、E、F为慢性阻塞性肺疾病常见并发症，根据患者病史，患者有慢性呼吸衰竭，因此E为确定的并发症。患者近一周出现气促加重并双下肢水肿，应考虑为肺心病失代偿期表现，由于暂未有胸片结果，也不能排除气胸可能，故A、F也为可能的并发症。
(3).患者行血常规示：WBC 9.0×10 /L，N 90%，L10%；胸片示：双肺纹理增粗紊乱，双肺多发肺大泡。目前可给予以下哪些治疗（分数：2.00） A.抗感染治疗 √ B.支气管舒张剂 √ C.控制性吸氧 √ D.利尿剂 √ E.洋地黄类药物 F.高流量吸氧
解析：[解析] 根据病史及实验室检查，患者目前为慢性阻塞性肺疾病急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病失代偿期，A、B、C为慢性阻塞性肺疾病急性发作期的治疗，因此A、B、C为正确答案。慢性肺源性心脏病失代偿期是右心功能不全为主，因此，治疗上应首先选用利尿剂，控制右心功能不全。 (4).关于慢性肺心病患者洋地黄类药物的使用，以下哪些是正确的（分数：2.00） A.洋地黄类药物使用剂量宜大
B.宜使用作用快，排泄快的洋地黄类药物 √ C.根据患者心率衡量洋地黄类药物的应用和疗效
D.感染已控制、呼吸功能好转、利尿剂不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者 √ E.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 √ F.出现急性左心衰竭者 √
解析：[解析] 慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，因此宜使用小剂量，作用快、排泄快的洋地黄类药物。另缺氧及感染等均可使心率增快，故不能根据患者心率衡量洋地黄类药物的应用和疗效。D、E、F为慢性肺心病洋地黄类药物的使用指征。
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全科医学主治医师专业知识与专业实践能力-28
