劳动人事争议仲裁申请书（模版）
申 请 人 被 申 请 联 系 人 人 二 名 称 一 实 际 经营地址 王XX 无 省 市 区（县） 注册地址 联 系 人 第 三 人
姓 名 张三 身份证号 440301XXXXXXXXXXXX 广东 省 深圳 市 福田 区（县）XX村XX栋XX号 住 址 联系电话 名 称 138 XXXX XXXX 深圳市XX有限公司 广东 省 深圳 市 福田 区（县）XX路XX号 注册地址 √与注册地址一致 □□ 省 市 区（县） 电 话 2589XXXX 无 电 话 名 称 省 市 区（县） 地 址 联 系 人 1
电 话 一、请求事项（请逐项列明）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015
年1月15日）5270.11元；
2、要求被申请人支付2016年未休年休假工资1609.2元； 3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元；
4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。
5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。
合计金额：51338.34元
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二、请求事项所依据的事实、理由 （一）基本事实：
1.入职时间： 2013 年 1 月 1 日。 2.劳动合同签订情况：
√有 □无 （1）有无签订书面劳动合同：□
（2）最后一份劳动合同的期限：
√从 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日□
止的固定期限劳动合同
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同
□其他 3.工作岗位： 钳工 。 4.工资情况： （1）工资发放形式：
□现金发放 □√银行转账 □部分现金发放、部分银行转账 （2）员工离职前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算） 3500 元。 5.离职情况： （1）是否已离职：
√是，离职时间： 2016 年 9 月 30 日 □
□否
□不明确，最后工作日： 年 月 日
（2）离职或未正常上班原因：申请人2016年9月30日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。
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