模板支架和拱架检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 分包单位 分项工程名称 专业工长 分包负责人 验收部位 项目负责人 施工班组长 施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号 验收规范的规定 主 控项 目 1 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图(施工方案)的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。 第5.4.1条 第1款 城市桥梁工程施工与质量验收规范CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固。 第5.4.4条 第1款 模板制作允许偏差项目 允许偏差(mm) ±5 实测值 模板的长度和宽度 不刨光模板相邻两板表面高低差 一刨光模板和相邻两板表面高低差 般项平板模板表面最大的局部不平(不目 刨光模板) 榫槽嵌接紧密度 2 木模板 平板模板表面最大的局部不平(刨光模板) 3 1 3 5 2 0 －1 ±5 模板的长度和宽度 肋高 3 钢模板 面板端偏斜 连接配件(螺栓、卡子等)的孔中心与板面的间距 0.5 ±0.3 孔眼位置 板端孔中心与板端的间距 沿板长宽方向的孔 0 －0.5 ±0.6 板面局部不平 1.0 板面和板侧挠度 ±1.0 允许偏差(mm) 2 模板、支架和拱架安装允许偏差项目 实测值 相邻两板4 表面高低差 清水模板 混水模板 4 钢模板 2 清水模板 表面5 平整度 钢模板 混水模板 3 5 3 H/1000，且不大于6 H/500，且不 墙、柱 垂直度 6 墩、台 大于20 H/3000，且 塔柱 不大于30 ±10 +5 －8 +3 －6 15 基础 模内尺寸 7 墩、台 梁、板、墙、柱、桩、拱 基础 轴线偏位 8 墩、台、墙 10 梁、柱、拱、塔柱 8 悬浇各梁段 8 横隔梁 5 +2 －5 +10 0 位置 平面高差 位置 外露长度 5 2 3 ±5 5 8 +10 0 +5 －2 7 5 3 L/1500 L/1000，且不大于10 L/2000，且不大于10 L/2000，且不大于30 +20 －10 9 支承面高程 10 悬浇各梁段底面高程 支座板、锚垫板、预连接板等 螺栓、锚筋等 11 埋件 预应力筋孔道位置(梁端) 12 预留孔洞 其他 位置 孔径 13 梁底模拱度 板 14 对角线差 墙板 桩 板、拱肋、桁架 15 侧向弯曲 柱、桩 梁 支16 架、拱架 17 拱架高程 纵轴线的平面偏位 共实测 点， 其中合格 点， 不合格 点， 合格率 % 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
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