分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：
工程名称 单位工程名称 分部工程名称 监理单位 施工单位 验收日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分部工程验收鉴定书 分部工程质量评定表 分部工程质量检测资料 验收申请报告 单元工程质量评定汇总表 单元工程质量评定资料 原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料 金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 监理抽查资料 设计变更资料 质量缺陷备案表 质量事故资料 其他______________ 河流系统治理工程 河流系统治理工程单位工程 防汛道路工程 ******有限公司 ******有限公司 20**年*月*日 资 料 名 称 份 数 __1__份 __1__份 __/__份 __1__份 __1__份 __10_份 2 份 __/__份 _ 10_份 __/__份 __/__份 __/__份 __/__份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 负 责 人：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日
CB33 验 收 申 请 报 告
（**［20**］验报004号）
合同名称：河流系统治理工程 合同编号： / 致：******有限公司河流系统治理工程监理部 河流系统治理工程防汛道路工程项目已经按计划于20**年**月*日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □ 合同项目完工验收 □ 阶段验收 □ 单位工程验收 防汛道路工程 20**年*月*日 验收工程名称、编码 申请验收时间 □ 分部工程验收 附件：1、验收报告、资料。 承 包 人：******有限公司 河流系统治理工程项目部 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：******有限公司 河流系统治理工程监理部 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
附件
验收申请书
致：******有限公司河流系统治理工程监理部
河流系统治理工程单位工程防汛道路工程分部工程已于20**年**月*日完成合同内工程量，共完成：
1、防汛道路工程(，基层****㎡、C25混凝土面层****㎡，单元工程质量评定合格；
该分部工程经我单位自验后，质量等级达到合格，特向******有限公司***河流系统治理工程监理部提出分部工程验收申请。
施工单位：******有限公司
河流系统治理工程项目部
20**年*月*日
JL05 批 复 表
（监理［20**］批复004号）
合同名称：河流系统治理工程 合同编号： / 致：******有限公司河流系统治理工程项目部 你方 20** 年 * 月 ** 日报送的 河流系统治理工程防汛道路工程验收申请报告（文号：（**［20**］验报004号），经监理机构审核，批复意见如下： 同意验收 监 理 机 构：******有限公司 河流系统治理工程监理部 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 承 包 人：******有限公司 河流系统治理工程项目部 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。
法人验收申请
分部工程编号： 河流系统治理工程 防汛道路工程分部工程验收 法人验收申请报告 施工单位：******有限公司 20**年*月*日
水利工防汛道路分部验收申请报告
