陕西中医学院附属医院
科室：感染病科 姓名：闫小岗 住院号：2147574 2010年11月23日 3pm 首次病程记录 患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下午3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期 乙型”收住入院。 患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期 乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少， 黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃ P 72次/分 R 21次/分 BP 110/70mmHg. 中年男性, 神志清，精神差,发育正常，营养中等， 查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起， 心界不大，心率70次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。 辅助检查： B超示：肝硬化， 腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。 粪常规：黑色柏油样便，隐血阳性。 中医辨病辨证分析：患者以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年，加重伴吐血6第 1 页
-陕西中医学院附属医院
科室：感染病科 姓名：闫小岗 住院号：2147574 次，量约100ml”为主症，符合祖国医学“鼓胀血证”范畴，本病需与“积聚”相鉴别。感染疫毒湿热之邪日久，脾失健运，肝失疏泄，肾失开合，致使气血水互结腹中而成鼓胀，脾失运化胃失受纳故纳差，精微失布，四肢失养故乏力， 饮食不节，伤及脾胃，脾胃气虚，气不摄血故呕血，舌淡苔薄，脉弦。乃肝郁脾虚之象。本病位在肝胆，涉及脾肾，证属本虚标实，预后差。 西医诊断依据：1.患者中年男性，腹部胀大、尿少、纳差、乏力伴吐血2.体征：神志清，精神差，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，腹部胀大，肝脾触诊不满意， 移动性浊音阳性。3.辅助检查：B超示：肝硬化， 腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。本病与心源性肝硬化相鉴别。 初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血） 西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期 乙型 2.上消化道出血 3.自发性细菌性腹膜炎 诊疗计划： 1、内科Ⅱ级护理； 2、清淡易消化低脂饮食； 3、畅情志、避风寒、勿劳累； 4、完善入院各项常规检查； 5、西医治疗以保肝、预防并发症、对症处理； 6、中医治疗以中医治疗以疏肝健脾，益气摄血为法，方用 归脾汤加减， 党参15g 黄芪15g 白术15g 当归15g 茯苓15 g 柴胡12g 炒薏米30g 桂枝15g 第 2 页
陕西中医学院附属医院
科室：感染病科 姓名：闫小岗 住院号：2147574 炒三味各15g 阿胶15g 三七粉5g 水煎服 , 日一剂 , （暂禁饮食，未服）。 主任医师： 第 3 页
首次病程记录
