陕西中医学院附属医院
科室:感染病科 姓名:闫小岗 住院号:2147574 2010年11月23日 3pm 首次病程记录 患者闫小岗,男性,38岁,于2010年11月24日下午3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-,加重伴吐血6次,量约100ml”为主诉,门诊以“鼓胀-血证;肝炎肝硬化失代偿期 乙型”收住入院。 患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性,早期肝硬化,曾在我院住院治疗,出院后一直口服保肝药物,4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次,量约100ml,曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗,无明显好转,持续黑便,为求系统诊治特来我院,门诊遂以“鼓胀血证;肝炎肝硬化失代偿期 乙型”收住。现症见:腹胀大、小便色黄量少, 黑便,头晕乏力。体格检查:T 36.7℃ P 72次/分 R 21次/分 BP 110/70mmHg. 中年男性, 神志清,精神差,发育正常,营养中等, 查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛,头颅发育无异常,颜面不肿,巩膜轻度黄染,双瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,呼吸动度一致,双侧语颤对称,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音,心前区无隆起, 心界不大,心率70次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌淡苔白,脉弦。 辅助检查: B超示:肝硬化, 腹腔积液(少-中量),门静脉增宽,脾大,胆囊壁毛糙呈继发改变,胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。 粪常规:黑色柏油样便,隐血阳性。 中医辨病辨证分析:患者以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年,加重伴吐血6第 1 页
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科室:感染病科 姓名:闫小岗 住院号:2147574 次,量约100ml”为主症,符合祖国医学“鼓胀血证”范畴,本病需与“积聚”相鉴别。感染疫毒湿热之邪日久,脾失健运,肝失疏泄,肾失开合,致使气血水互结腹中而成鼓胀,脾失运化胃失受纳故纳差,精微失布,四肢失养故乏力, 饮食不节,伤及脾胃,脾胃气虚,气不摄血故呕血,舌淡苔薄,脉弦。乃肝郁脾虚之象。本病位在肝胆,涉及脾肾,证属本虚标实,预后差。 西医诊断依据:1.患者中年男性,腹部胀大、尿少、纳差、乏力伴吐血2.体征:神志清,精神差,全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染,腹部胀大,肝脾触诊不满意, 移动性浊音阳性。3.辅助检查:B超示:肝硬化, 腹腔积液(少-中量),门静脉增宽,脾大,胆囊壁毛糙呈继发改变,胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。本病与心源性肝硬化相鉴别。 初步诊断:中医诊断:鼓胀血证(肝郁脾虚-气不摄血) 西医诊断:1.肝炎肝硬化失代偿期 乙型 2.上消化道出血 3.自发性细菌性腹膜炎 诊疗计划: 1、内科Ⅱ级护理; 2、清淡易消化低脂饮食; 3、畅情志、避风寒、勿劳累; 4、完善入院各项常规检查; 5、西医治疗以保肝、预防并发症、对症处理; 6、中医治疗以中医治疗以疏肝健脾,益气摄血为法,方用 归脾汤加减, 党参15g 黄芪15g 白术15g 当归15g 茯苓15 g 柴胡12g 炒薏米30g 桂枝15g 第 2 页
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科室:感染病科 姓名:闫小岗 住院号:2147574 炒三味各15g 阿胶15g 三七粉5g 水煎服 , 日一剂 , (暂禁饮食,未服)。 主任医师: 第 3 页
首次病程记录
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