脊柱椎弓根螺钉置钉技术研究进展
刘运潮 侯树勋 张宇鹏
【期刊名称】中国骨与关节杂志 【年(卷),期】2016(005)008 【总页数】6
【关键词】【关键词】脊柱；内固定器；椎弓根钉；体层摄影术，X 线；外科手术，计算机辅助
自从 1959 年 Boucher［1］在脊柱融合手术中应用椎弓根螺钉技术以来，由于其能够实现三柱固定、为脊柱提供即刻牢固固定、矫形力量强大、可大幅度提高融合率等优势，在脊柱外科手术中的应用日益广泛，已先后用于脊柱创伤、炎症、肿瘤、畸形和退变性疾病等的治疗，取得公认的良好效果［2］，在脊柱外科手术中有着不可替代的作用。尽管置钉技术日益成熟，但对于经验较少的年轻医生来说，准确置钉仍是一大挑战，置钉失误及与其相关的并发症仍时有发生，如内固定失败、硬膜撕裂、原有神经症状加重或出现新的症状、内脏损伤、血管损伤甚至主动脉损伤等［2-3］。因此，准确置钉对手术效果有至关重要的意义。为了提高置钉准确率，脊柱外科医生提出了各种不同的置钉方法，结合现代科技各个领域的进展创造性地应用了多种辅助方法，并进行了大量的实验研究和临床应用。笔者综合相关文献，将各种置钉方法，尤其是近年来广泛应用或较有前景的新技术进行总结，比较其实用性和优缺点，为脊柱外科医生提供参考。
按照置钉辅助方法的不同分别总结各项技术，主要包括徒手置钉技术、X 线辅助置钉技术、计算机导航技术和数字导航模板技术，并对椎弓根螺钉准确率的
评价标准进行讨论。
一、徒手置钉技术
置钉技术包括确定螺钉进钉点和螺钉在轴位和矢状位上的倾斜角度。尽管不断有新的辅助技术出现，仍有相当多的医生倾向于采用徒手置钉技术。其中，最为关键的步骤是确定进钉点［4］。但由于无法直接看到椎弓根从而在直视下操作，而不得不通过后方解剖标志点进行推断。在早期，Roy-Camille 等［5-6］和 Krag 等［7］均总结了各自徒手置钉的操作方法，并在临床中被广泛应用，其中以横突、峡部和关节突关节为进钉点标志的方法应用最为广泛。但由于解剖标志有时不恒定，及在翻修和畸形的病例中解剖结构不够清晰，导致某些情况下寻找进钉点存在困难。
近年来，有学者在努力寻找更可靠的方法来提高徒手置钉准确率，但仍然高度依靠清晰的解剖标志［4］。在瑞士一个神经外科培训中心，17 名年轻医生在 X 线透视辅助下为 273 例置钉 1236 枚，共有 247 枚（20%）螺钉穿破椎弓根，135 枚（10.9%）在 2 mm 以内，65 枚（5.3%）在2～4 mm，47 枚（3.8%）超出 4 mm，16 例（5.9%）术后出现神经症状加重，且均与螺钉误置有关［8］。另有学者针对16 名住院医师的胸椎置钉情况进行了研究，共包括患者 32 例（268 枚螺钉），均在上级医师指导下操作，并有运动诱发电位和体感诱发电位监测，发现总体误置率达15%，T5准确率最低（69%），T5～8穿破数量占总数的近一半，且在部分节段，高年资医生的误置率甚至高于年轻医生［9］。上述研究表明，随着临床经验的增长，置钉准确率提高，置钉相关并发症减少；但即使是经验丰富的医生，仍有相当比例的置钉位置不佳，从而对临床效果产生影响。同时，目前的徒手置钉技术存在较长的学习曲线，且临床经
验对置钉准确率的提高有限。
二、X 线辅助置钉技术
脊柱外科医生广泛应用术中 X 线透视辅助置钉。术中 X 线透视可以在二维图像上显示螺钉位置，然而，其无法提供三维立体图像，致使准确判断螺钉位置较为困难。有研究表明，正侧位透视优于单纯侧位透视［10］。但反对者认为，X 线辅助透视并不能提高徒手置钉准确率，反而会增加放射线暴露［11-12］。尤其是长节段脊柱畸形手术，放射暴露甚至可能对医患双方带来一定风险［13］。对于脊柱畸形病例，由于其解剖结构变异较多，徒手置钉更显复杂［14］。Rodrigues 等［15］在 29 例特发性脊柱侧凸手术中徒手置钉78 枚，即使按照 2 mm 标准（将螺钉穿出椎弓根皮质 2 mm以内者视为置钉准确），准确率也仅为 76.9%，且误差较大的螺钉均位于凹侧。Baghdadi 等［16］的研究认为，10 岁以下儿童病例超出皮质 2 mm 的螺钉比例高达 30.7%。另外，多数研究认为，较小的年龄对置钉准确率并无负面影响，儿童脊柱畸形手术置钉准确率甚至高于成人［17］。Baghdadi 等［16］认为，10 岁以上和 10 岁以下脊柱畸形患者置钉准确率无明显差别。有趣的是，随着术者经验的增长，螺钉内侧穿破率降低，但外侧穿破率有所提高［18］。但需要指出的是，作者采用的是 4 mm 标准，即认为穿破皮质 4 mm 以内的均视为置钉准确，这与其它研究难以比较［19］。由于评价标准不尽一致，上述各研究的置钉准确率很难进行横向比较，但多数研究表明，脊柱畸形病例的置钉准确率明显低于非畸形病例，说明 X 线辅助置钉技术在此类手术中效果不尽理想，必须寻找能够进一步提高置钉准确率的辅助方法。
三、计算机导航辅助置钉
脊柱椎弓根螺钉置钉技术研究进展
