罗本燕：卒中后抑郁的现状和治疗
医脉通 2014-10-08 发表评论(10人参与) 分享
2014年9月24日，在北京大学卒中论坛第27次学术会议上，浙江省第一医院罗本燕教授做了题为《卒中后抑郁的现状和治疗》的精彩讲座。罗教授分别从卒中后抑郁（PSD）的流行病学、发病机制、临床表现、危害、筛查诊断与治疗等方面进行了介绍，分享了PSD的研究进展和临床经验。
一、定义和流行病学
PSD的定义包括以下几个要素：（1）显著、持久的心境或情感低落；（2）抑郁症状持续2周以上；（3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果；（4）与脑卒中事件相关。PSD具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和自杀风险高等特点。
我国的一项前瞻性研究发现，PSD患病率在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%。若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%。北京市科委科委资助的一项研究以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，发现卒中后抑郁状态发生率为34.2%，其中轻度占20.2%、中度占10.4%、重度占3.6%。
二、发病机制
关于PSD的发生机制主要有两种假说：生物学机制假说和反应性机制假说。其中前者包括卒中病灶机制、单胺神经递质机制、细胞炎性因子机制和基因多态性机制；后者认为PSD是社会心理生物因素作用的结果，越是年轻的病人发生PSD的机率越大。
三、临床表现
PSD的核心症状包括心境低下和兴趣丧失。分为轻度抑郁和重度抑郁两型。轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。卒中后发生率约为10%～30%。重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。卒中后发生率为0～25%。
PSD不同于原发性抑郁：常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣，但仍有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。
四、PSD危害
卒中后抑郁的危害包括：（1）增加死亡率；（2）影响康复效果和机体功能恢复；（3）影响社会功能恢复及患者生活质量；（4）影响认知功能；（5）延长平均住院时间；（6）增加卒中复发风险。
五、筛查和诊断
关于PSD的筛查对象，《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐：所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险人群,应该用经过信效度检验的工具进行筛查；AHA与ASA联合发表的《成人卒中后康复管理临床实践指南》指出：因发病率高，卒中的所有患者都应进行情绪障碍的筛查。
罗本燕教授指出，PSD高危人群需重点筛查。高危因素包括：高龄，女性，社会/家庭支持少，左侧额叶和基底节病变（接近额极），神经功能缺损严重以及既往有抑郁史等。
关于筛查时间点，各国指南没有明确推荐。罗本燕教授认为可参考发病高峰：卒中后1个月内是PSD的发病高峰期；卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降，但卒中后1～3年患病率仍然很高。《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐，应在所有的治疗转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。
PSD评定量表主要有：汉密尔顿抑郁量表（HDRS）、贝克抑郁问卷（BDI）、Zung自我评定量表（ZSRDS）和老年PSD——美国流行病研究中心抑郁量表（CES-D-R）等。
卒中后抑郁的诊断标准包括：（1）卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；（2）抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现；（3）抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；（4）抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复；（5）除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。
图1 神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程
六、治疗
指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪（I类证据，A级建议）。
治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。
原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗。
剂量：药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量。
疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
图2 卒中后抑郁的治疗流程
图3 卒中后抑郁的药物治疗周期
抗抑郁药包括以下几大类：（1）MAOI：不可逆MAOI（苯乙肼、超苯环丙胺）和选择性可逆性（吗氯贝胺）；（2）TCA：叔胺类（米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林）；（3）SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰；（4）SNRI：文拉法辛、度洛西汀；（5）SARI：曲唑酮、奈法唑酮；（6）NaSSA：米氮平；（7）NRI：瑞波西汀；（8）NDRI：安非他酮（布普品）；（9）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。
神经内科抗抑郁药选择应遵循STEPS原则，即Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（经济性）和Simplicity（简易性）。应注意以下事项：（1）注意年龄对药效学和药代动力学的影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性；（2）PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长；（3）应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIS和SNRIs类药物；（4）尽量选择对血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；（5）降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。
卒中后抑郁
